腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床效果。方法 采用回顧性方法分析，選取我院收治的86例肝膽管結(jié)石患者，隨機(jī)將其分為對照組、觀察組，各43例。對照組患者采用傳統(tǒng)的開腹取石，觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下切開取石。比較兩組患者手術(shù)之后各項指標(biāo)情況。 結(jié)果 兩組患者在術(shù)中出血量、住院時間、肛門排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及肝膽總管直徑上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對肝膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行綜合治療，療效顯著，可做為治療肝膽管結(jié)石的首選手段，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；肝膽管結(jié)石

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0132-02

肝膽管結(jié)石是肝膽外科中最為常見的一種疾病，主要分布于肝內(nèi)膽管的節(jié)段性結(jié)石病變，結(jié)石長期存在能夠刺激肝膽管發(fā)生纖維化，并且逐漸萎縮，使膽管發(fā)生變形或者擴(kuò)張，從而引發(fā)肝硬化等疾病，最終影響患者的健康[1]。近幾年來，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使用微創(chuàng)手術(shù)治療膽管結(jié)石已經(jīng)被普外科醫(yī)師所接受，越來越多地應(yīng)用在肝膽管結(jié)石的臨床治療中，取得滿意的效果。本文選取我院自2010年1月～2013年1月三年以來收治的43例肝膽管結(jié)石患者，與其他43例采用開腹手術(shù)的患者進(jìn)行對比研究，探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2013年1月收治的86例肝膽管結(jié)石患者，其中男54例，女32例，年齡25～68歲，平均（46.5±21.5）歲，所有患者均經(jīng)CT、MPCP等實驗室診斷確診為肝膽管結(jié)石，肝外膽管增寬，直徑7～15 cm，平均（11±4）cm，均有發(fā)熱病史、右上腹疼痛不適以及反復(fù)上腹或者上腹疼痛不適等臨床癥狀。其中伴隨有慢性支氣管炎11例，原發(fā)性高血壓21例，糖尿病4例。隨機(jī)將86例患者分為對照組和觀察組，各43例，兩組患者在性別、年齡、結(jié)石位置以及病史上沒有明顯的差異，（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 43例肝膽結(jié)石患者采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行治療，對所有患者進(jìn)行全身麻醉，將膽總管前壁在膽囊常規(guī)切除之后切開1.2 cm左右的切口，使用去石鉗將結(jié)石取出，同時在術(shù)中進(jìn)行膽道造影或者是膽道鏡進(jìn)行檢查，對肝內(nèi)有無結(jié)石進(jìn)行進(jìn)一步的確認(rèn)，然后套取，放置膽總管T管引流管以及腹腔引流管。

1.2.2 觀察組 43例患者進(jìn)行氣管插管全麻，進(jìn)行四孔法操作。劍突穿刺位置在劍突向右2 cm并向下3 cm，保持膽總管與穿刺孔盡量處于垂直狀態(tài)，這樣的位置有利于術(shù)中膽道鏡進(jìn)行取石，剩余的三個位置與常規(guī)的LC手術(shù)相似。當(dāng)氣腹的壓力保持在12 mmHg時，對膽囊三角區(qū)進(jìn)行解剖，分離膽囊動脈以及膽囊管，在膽囊管近膽管0.5 cm處給予一枚可吸收夾；在膽囊動脈遠(yuǎn)端給予1枚鈦夾，進(jìn)行離斷操作。在手術(shù)過程中，為了防止膽囊內(nèi)的小結(jié)石向膽總管墜入，可以將一枚可吸收夾放置于膽囊管靠近膽管0.5 cm處，暫時不切斷膽囊管，以方便膽管切開以及膽道鏡取石。在確認(rèn)膽總管以后，縱向?qū)⒛懣偣芮氨谠谀懩夜芨慰偣芙粎R區(qū)無血管的位置，在膽總管位置切開1 cm的切口，首先使用取石鉗將膽總管里比較大的結(jié)石取出，然后經(jīng)過劍突下降纖維膽道鏡置入主操作孔，使用取石網(wǎng)將比較小的石頭取出，最后置入導(dǎo)尿管，對膽管反復(fù)沖洗。采用膽道鏡對膽總管上下段進(jìn)行檢查，查看是否有遺留結(jié)石。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的患者，應(yīng)該直接進(jìn)入肝內(nèi)膽管，進(jìn)行探查并且將結(jié)石取出。在膽總管內(nèi)置入T管，腹腔鏡下縫合膽管壁，T管自鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出，同時將0.9%的氯化鈉溶液注于其內(nèi)，觀察T管周圍是否有滲出，將T管穩(wěn)固。最后，對膽囊進(jìn)行常規(guī)切除，放置腹腔引流管自右側(cè)腋前線穿刺孔引出，進(jìn)行妥善固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后疼痛、結(jié)石殘留以及膽瘺發(fā)生的概率，同時記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中的出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后肝膽管直徑。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，分別用（x±s）和百分比表示計量資料和計數(shù)資料，分別采用t、χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況以及并發(fā)癥的發(fā)生率比較

對照組以及觀察組患者經(jīng)過不同手術(shù)治療之后，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、肛門排氣時間以及并發(fā)癥發(fā)生率上有明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后肝膽總管直徑比較

兩組患者治療后肝膽總管直徑差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后肝膽總管直徑比較（x±s，cm）

注：對照組治療前后肝膽總管比較，*t=0.023，*P=0.0.54；觀察組治療前后肝膽總管比較，**t=0.054，**P=0.051

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石（calculus of intraheoatic duct hepatolith）主要是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存[2]。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅僅做為常見的疾病，同時也能夠引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時肝膽管結(jié)石能夠發(fā)生繼發(fā)感染，或者是造成肝功能失常等，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致大片的肝細(xì)胞壞死，是導(dǎo)致良性膽道疾病死亡的主要原因。膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、膽汁滯留以及寄生蟲感染有著密切的關(guān)系。感染是導(dǎo)致結(jié)石形成的主要因素。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[3]，大多數(shù)的肝內(nèi)管結(jié)石患者的膽汁培養(yǎng)都能夠檢測出細(xì)菌；感染細(xì)菌主要是來源于腸道，比較常見的細(xì)菌就是大腸桿菌以及厭氧菌等。膽汁滯留是肝內(nèi)管結(jié)石形成的必要條件。膽管結(jié)石患者在臨床中的表現(xiàn)為：急性期，會表現(xiàn)出急性化膿性膽管炎的癥狀，或者不同程度的Charcot三聯(lián)征。還有很多患者是由于合并肝外管結(jié)石所引起的。有些患者能夠感覺周身發(fā)熱，沒有明顯的黃疸[4]。在早期只是輕度的上腹部不適，在早期并沒有典型的膽道感染癥狀；在后期，結(jié)石遍及到內(nèi)外膽道系統(tǒng)，會出現(xiàn)肝萎縮、肝膿腫以及膽汁性肝硬化等癥狀[5]。肝膽管結(jié)石在臨床中的診斷，主要應(yīng)用B超、CT、MRCP、ERCP、膽道X線以及膽道鏡等[6]檢查方法。其中B超是作為肝膽管結(jié)石診斷的首選方法，診斷準(zhǔn)確率在65%左右，B超中的超聲圖像變化比較多，一般要求在結(jié)石遠(yuǎn)端的膽管有無擴(kuò)張，才做為肝膽內(nèi)管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。CT照片不僅能夠清楚地顯示肝門的位置、膽管擴(kuò)張以及肝臟肥大，而且還能夠系統(tǒng)地觀察到各個層面的情況，準(zhǔn)確地了解到肝內(nèi)膽管內(nèi)的分布情況。膽道X線造影是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法，在一般情況下均能夠做出正確的診斷。但是在進(jìn)行X線造影時應(yīng)該注意使用多方位的X線攝片，防止出現(xiàn)漏診。同時在分析膽道造影時，應(yīng)該盡可能地取得最近的影片。MRCP也稱之為核磁共振膽胰管造影，屬于無創(chuàng)檢查，不需要十二指腸鏡就能診斷肝內(nèi)外的膽管結(jié)石情況，但是和ERCP相比，還有一定的差距。ERCP即選擇性逆行胰膽管造影，對于肝膽管結(jié)石有著比較高的診斷價值，能夠確定結(jié)石的大小、部位、數(shù)量及肝內(nèi)膽管的狹窄或者遠(yuǎn)端擴(kuò)張情況。但是在使用ERCP時[8]，應(yīng)該注意造影劑必須充足，能夠充分顯示肝內(nèi)膽管，只有明確膽管結(jié)石，才能夠?qū)ζ溥M(jìn)行確診。

肝臟的血供應(yīng)主要由肝動脈以及門靜脈共同供應(yīng)，血供比較豐富，并且肝臟解剖等結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜[9]。因此，要熟練肝門部解剖結(jié)構(gòu)的處理以及出血的控制等。近幾年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腹腔鏡及膽道鏡不斷發(fā)展，在肝膽管結(jié)石中得到越來越廣泛地應(yīng)用。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有一定的優(yōu)勢。首先，與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比能夠更加明確診斷。在腹腔鏡下術(shù)中配合膽道鏡在手術(shù)中碎石、取石，能夠直接了解到肝內(nèi)外膽管中是否有結(jié)石，并且還能準(zhǔn)確知道結(jié)石的大小、位置以及數(shù)量等，在膽管中查看是否有新生物或者是肝內(nèi)膽管狹窄現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而便于選擇正確的手術(shù)方式，能夠有效地降低術(shù)后并發(fā)癥、減少創(chuàng)傷等[10]。其次，具有微創(chuàng)特點。使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石，能夠明顯地降低患者的痛苦，縮短其住院時間，從而減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等。對于再行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的患者而言，只要手術(shù)操作者經(jīng)驗豐富，也能夠達(dá)到微創(chuàng)的效果。其次，能夠縮小取石的時間，減少傷口的感染，通過采用膽道鏡進(jìn)行目鏡操作，縮減了取石時間[11]。最后，能夠減少再次手術(shù)率并且降低殘留結(jié)石的概率。由于采用顯示器系統(tǒng)，能夠清晰地顯示出Ⅱ級膽管結(jié)石，對于合并不嚴(yán)重開口狹窄Ⅱ～Ⅳ級膽管結(jié)石，能夠在膽道擴(kuò)張后，采用鈦激光光纖對結(jié)石進(jìn)行清除。若遇到一次無法取凈的患者，可以留T管行T竇道碎石取出。整個手術(shù)過程都是在完全腹腔鏡下進(jìn)行的，并且由助手及時取出，在很大程度上減輕了患者的感染，同時，傷口暴露的機(jī)會比較少，相應(yīng)地減輕了患者痛苦以及手術(shù)治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。在本次研究中，觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)時間（198.23±78.45）min，術(shù)中出血量（45.86±13.63）mL，平均住院時間（7.89±1.25）d，肛門排氣時間（61.56±9.78）h，并發(fā)癥的發(fā)生率6.98%。而對照組患者的手術(shù)時間（96.26±43.25）min，術(shù)中出血量（198.56±53.69）mL，患者平均住院時間（14.26±2.58）d，并發(fā)癥的發(fā)生率13.95%，與對照組患者采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療相比較，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率上具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。并且在治療后的肝膽總管直徑上也有著明顯的差異。通過本次研究足以證明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相一致[13]。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在臨床上主要適用于以下特征患者，包括膽總管直徑>8 mm，同時是原發(fā)性或者是繼發(fā)性的肝膽結(jié)石患者，結(jié)石的位置及數(shù)量并沒有具體的要求，只要結(jié)石松動且能夠用石網(wǎng)或者碎石后能夠取出者都可以采用此手術(shù)治療[14]。最后，值得注意的是，對于有上腹部手術(shù)病史的患者在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時需要慎重考慮。

在進(jìn)行兩鏡聯(lián)合手術(shù)時，應(yīng)該注意以下幾個問題：切開的總管位置應(yīng)該位于膽總管前壁正中位置，利于膽道鏡的取石以及膽管最后的縫合；在術(shù)中取石主要采用顯微膽道鏡以及取石網(wǎng)籃，若遇到結(jié)石比較大或者是位置特殊的患者，應(yīng)該采用碎石網(wǎng)籃；將結(jié)石取出后，根據(jù)膽總管的位置，將T管置入膽管中，對T管的縫合應(yīng)該按照上下方各2針的原則，在縫合時，用3～0可吸收線，縫合針距離一般不超過3 mm，對T管進(jìn)行縫合后，應(yīng)該檢查其是否有膽漏現(xiàn)象；對于全身情況比較差或者處理比較復(fù)雜的肝外膽管結(jié)石患者，不提倡一次取盡結(jié)石，可以將T管留置于手術(shù)之后6～8周，經(jīng)T管竇道進(jìn)行膽道鏡取石。

綜上所述，肝膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行綜合治療，能夠縮短住院時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，同時具有安全可靠、微創(chuàng)等優(yōu)點，可做為治療肝膽管結(jié)石的首選手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-07-02）