甲亢患者術(shù)前術(shù)后不口服碘劑的臨床研究

[摘要] 目的 探討甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）患者術(shù)前術(shù)后不口服碘劑的可行性。 方法 將56例甲亢患者按是否口服碘劑隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（術(shù)前術(shù)后不口服碘劑組） 29例和對(duì)照組（術(shù)前術(shù)后口服碘劑組） 27例，比較兩組間手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后FT3、術(shù)后FT4、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后FT3、術(shù)后FT4及住院時(shí)間分別為（96.32±8.38）min、（74.21±6.32） mL、（3.96±1.02） pmol/L、（9.88±1.86） pmol/L、（9.58±0.34）d，對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后FT3、術(shù)后FT4及住院時(shí)間分別為（85.63±3.97）min、（70.00±7.18）mL、（4.08±0.93） pmol/L、（9.68±1.74） pmol/L、（28.13±1.48）d，兩組間手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后FT3、術(shù)后FT4均無顯著性差異（P>0.05），二組間住院時(shí)間有非常顯著性差異（P<0.01），兩組患者均未發(fā)生甲狀腺危象。 結(jié)論 甲亢患者術(shù)前術(shù)后不口服碘劑是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺功能亢進(jìn)；復(fù)方碘化鉀溶液；甲亢危象； 超聲刀

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0123-02

至今口服碘劑一直被視為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）患者圍手術(shù)期不可缺少的應(yīng)用[1]，但為減化術(shù)前準(zhǔn)備，甲亢患者術(shù)前術(shù)后服用碘劑地方法一直在被努力改進(jìn)，目前已知肯定的方法有由術(shù)前每次3滴碘化鉀溶液每日遞增法改為恒定每10滴法[2]及術(shù)前口服碘劑術(shù)后不口服碘劑法[3]。本研究通過對(duì)術(shù)前術(shù)后均不口服碘劑與傳統(tǒng)口服碘劑患者間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血FT3、術(shù)后血FT4、住院天數(shù)及并發(fā)癥的比較，來探討甲亢患者術(shù)前術(shù)后不口服碘劑的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇惠州市第一人民醫(yī)院普外科2009年10月～2013年5月期間住院收治的甲亢患者56例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（術(shù)前術(shù)后不口服碘劑組）29例，其中男13例，女16例，年齡16～65歲；對(duì)照組（術(shù)前術(shù)后口服碘劑組）27例，其中男10例，女17例，年齡27～70歲。

1.2 方法

兩組患者住院前均門診口服硫氧嘧啶類藥物至甲狀腺功能正常，對(duì)照組住院后術(shù)前口服碘劑（復(fù)方碘溶液），服用方法為第1天每日3次，每次3滴，以后逐日每次遞增1滴，直到每次15滴，然后維持此劑量繼續(xù)服用，術(shù)前共計(jì)口服碘劑20 d左右，術(shù)后每天16滴開始，逐日每天減少l滴，l周后停服。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前術(shù)后均不口服碘劑，入院后經(jīng)2～3 d常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)方式均為氣管插管下雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，兩組患者術(shù)中均使用超聲刀[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，t檢驗(yàn)比較組間差異的顯著性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后FT3及術(shù)后FT4等方面無顯著性差異（P>0.05），總住院天數(shù)有非常顯著差異（P<0.01），見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臨床指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

3.1 碘劑的作用

從1923年P(guān)lummer提倡用碘劑作為甲亢患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)用后，術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生率明顯下降，手術(shù)死亡率也降到1%以下。碘劑作為甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)用藥，效果肯定，應(yīng)用廣泛，其療效受到了國(guó)內(nèi)外一致公認(rèn)，成為甲亢患者外科治療術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。甲亢患者術(shù)前服用碘劑主要作用機(jī)制有以下兩方面，一是抑制蛋白水解酶的作用，減少了甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放；二是減少甲狀腺血流量，使腺體內(nèi)充血減少，使甲狀腺變小、變硬，易于手術(shù)操作[5]。但服用碘劑過程所需時(shí)間長(zhǎng)，且部分患者服用碘劑時(shí)咽喉部不適嚴(yán)重，及少數(shù)患者對(duì)碘劑過敏，因此臨床上對(duì)圍手術(shù)期口服碘劑的方法正持續(xù)不斷進(jìn)行探討。

3.2 圍手術(shù)期口服碘劑方法的改進(jìn)

按照傳統(tǒng)方法術(shù)前及術(shù)后服用碘劑，所耗時(shí)間長(zhǎng)，從患者入院后開始服用碘劑到術(shù)后出院，總住院時(shí)間將近1個(gè)月，嚴(yán)重影響醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)，也有部分患者被安排在住院前門診完成術(shù)前口服碘劑[6]，但存在許多不確定因素，如口服碘劑過程中碘過敏反應(yīng)；其次碘劑對(duì)口咽刺激性大，許多患者難以自覺堅(jiān)持服用，不能保證每位患者按醫(yī)囑服完碘劑；再者，服用碘劑期間還需醫(yī)務(wù)人員正確測(cè)定基礎(chǔ)代謝率；另外，碘劑只抑制甲狀腺激素的釋放，并沒有抑制T3、T4的合成，患者因病情變化一旦停用碘劑，儲(chǔ)存在甲狀腺濾泡中的甲狀腺球蛋白大量釋放甲狀腺激素，T3、T4大量釋放入血，甲亢癥狀可重新出現(xiàn)，甚至比原來更為嚴(yán)重，無形中加大了服用碘劑的風(fēng)險(xiǎn)。

改進(jìn)方法之一為每天3次服用碘劑，每次10滴，共8～11 d的恒定每日10滴法[2]，手術(shù)效果滿意，較傳統(tǒng)方法可減少1周準(zhǔn)備時(shí)間；近幾年研究較多的是術(shù)后不口服碘劑法，萬寧市人民醫(yī)院李光益[3]回顧性分析了該院1990～2010年收治的1920例甲亢手術(shù)，該組患者術(shù)后均不口服碘劑，無一例出現(xiàn)甲狀腺危象，并由此得出結(jié)論：甲亢術(shù)后不服碘預(yù)防甲狀腺危象是可行的。分析術(shù)后不口服碘劑的理由有如下幾點(diǎn)：①由于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在服碘后3周左右的最適宜時(shí)間內(nèi)，此時(shí)碘的抑制效應(yīng)已消失，處于不應(yīng)期內(nèi)，術(shù)后服碘是不會(huì)增加抑制效應(yīng)，而碘劑是逐漸地抑制甲狀腺素的釋放，抑制作用維持2周后才逐漸消失，術(shù)后停用碘劑不會(huì)使循環(huán)系統(tǒng)受到突然變化；②由于手術(shù)時(shí)切除了因服碘而儲(chǔ)存了大量甲狀腺激素的甲狀腺組織，剩余的腺體組織血循環(huán)減少，腺泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白分解已有限，釋放出的甲狀腺激素自然減少，一旦停碘，其血中甲狀腺激素濃度也不會(huì)升高，術(shù)后停碘應(yīng)該不會(huì)誘發(fā)甲狀腺危象。③甲狀腺危象過去認(rèn)為是手術(shù)時(shí)過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量激素突然進(jìn)入血液有關(guān)，但不能簡(jiǎn)單認(rèn)為甲狀腺危象是單純甲狀腺激素在血中過多所致。④甲亢術(shù)后，碘溶液對(duì)傷口刺激性強(qiáng)，易引起疼痛、嗆咳及吞咽困難等；⑤術(shù)后服用大量碘劑，使剩余少許腺體組織退化，充血減少，腺體變硬，不利于傷口愈合。因此只要術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，即使術(shù)后不服碘，也不會(huì)發(fā)生甲狀腺危象。

3.3 術(shù)前術(shù)后不口服碘的臨床依據(jù)

碘劑主要作用之一是抑制蛋白水解酶的作用，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，避免甲狀腺素大量入血引起的甲狀腺危象；其實(shí)，關(guān)于甲狀腺危象的發(fā)生機(jī)制尚未肯定，但危象發(fā)生多數(shù)與術(shù)前準(zhǔn)備不充分、甲亢癥狀未能很好控制及應(yīng)激手術(shù)時(shí)擠壓甲狀腺組織使甲狀腺素大量入血有關(guān)[7]。但近來有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺危象的發(fā)生與腎上腺皮質(zhì)功能減退、對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)降低有關(guān)， Tsatsoulis 等[8]也發(fā)現(xiàn)甲狀腺危象患者經(jīng)補(bǔ)充大量腎上腺激素后病情有所緩解， 提示高濃度甲狀腺素可能使腎上腺皮質(zhì)功能減退，創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能嚴(yán)重不足從而誘發(fā)甲狀腺危象。因此，我們認(rèn)為甲亢患者術(shù)前服用硫氧嘧啶類藥物治療至關(guān)重要，治療要正規(guī)，時(shí)間要足夠，不能少于2個(gè)月， 術(shù)前癥狀要得到有效充分控制，血T3、T4等甲狀腺功能檢查項(xiàng)目要下降至正常范圍， 李江波等[9]所做臨床研究證實(shí)這一說法，該研究報(bào)道了2003～2007年間在術(shù)前未口服碘劑無超聲刀的情況下完成了84例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的手術(shù)治療， 手術(shù)時(shí)間與出血量無顯著增加。我們研究的27例對(duì)照組患者及29例實(shí)驗(yàn)組患者均經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的硫氧嘧啶類藥物治療，甲狀腺功能得到充分控制，手術(shù)均順利完成，術(shù)后均未出現(xiàn)甲狀腺危象。

碘劑另一個(gè)主要作用是減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少，甲狀腺變小、變硬，易于手術(shù)操作。隨著近些年來新型手術(shù)器械超聲刀在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[10]，甲狀腺腺體充血程度對(duì)手術(shù)操作影響不大。超聲刀的作用機(jī)制是利用電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，可以迅速切割和分離甲狀腺組織，同時(shí)安全凝固直徑<3 mm的動(dòng)靜脈，無需縫扎和結(jié)扎甲狀腺組織，該過程大大減化了切除甲狀腺的手術(shù)操作，同時(shí)甲狀腺腺體充血程度對(duì)手術(shù)操作影響不大。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)組及對(duì)照組手術(shù)過程中均使用超聲刀，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（96.32±8.38）min，與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（85.63±3.97）min比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P>0.05，無顯著差異；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量為（74.21±6.32）mL，對(duì)照組術(shù)中出血量為（70.00±7.18 ）mL，無顯著差異；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后FT3（3.96±1.02）pmol/L及術(shù)后FT4（9.88±1.86）pmol/L，與對(duì)照組術(shù)后FT3（4.08±0.93）pmol/L及術(shù)后FT4（9.68±1.74）pmol/L比較，兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P>0.05，無顯著差異；總住院日實(shí)驗(yàn)組（9.58±0.34）d，對(duì)照組（28.13±1.48）d，差異非常顯著； 實(shí)驗(yàn)組有1例出現(xiàn)聲嘶，對(duì)照組有2例出現(xiàn)聲嘶，均在術(shù)后半個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。

因此，我們認(rèn)為甲亢患者術(shù)前術(shù)后不服用碘劑是完全可行的，其中硫氧嘧啶類藥物的正規(guī)正確使用是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵，超聲刀在術(shù)中的應(yīng)用可減化手術(shù)易于操作。

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（收稿日期：2013-07-22）