低分子肝素在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察

[摘要] 目的 觀察低分子肝素在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床療效。 方法 選擇2011年9月-2012年9月收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者110例，分為觀察組56例和對照組54例。兩組患者均給予常規(guī)治療，觀察組加用低分子肝素，并連續(xù)應(yīng)用1周。觀察治療前后血氣分析、癥狀改善時間、住院天數(shù)。 結(jié)果 觀察組血氣分析、癥狀改善時間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 低分子肝素在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素；慢性阻塞性肺疾?。患毙约又仄?/p>

[中圖分類號] R563.9；R969.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0118-02

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防、可以治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)[1]。我院2011年9月～2012年9月收治的COPD急性加重期的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素有臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9月～2012年9月在我院住院期間診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者110例， 分為兩組：觀察組56例，男34例，女22例，年齡58～81歲，病程10～20年；對照組54例，男36例，女18例，年齡56～78 歲，病程11～21年。入選病例均符合下列條件：①COPD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組[2]2007年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②COPD急性加重期定義[1]為短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期應(yīng)用抗凝藥物（如阿司匹林、普通肝素、華法林等）者；②難于控制的重度高血壓者；③近期有手術(shù)史及其他出血性疾病史，禁用抗凝藥物者；④有嚴(yán)重肝、腎功能不全者；⑤凝血機制障礙者；⑥低分子肝素過敏者。

1.2 方法

兩組患者均給予低流量吸氧、抗感染、止咳化痰、解痙平喘、利尿等常規(guī)治療。觀察組加用低分子肝素鈣（商品名：尤尼舒，海南通用同盟藥業(yè)有限公司、國藥準(zhǔn)字H20010300）皮下注射，每天注射1次，體重≤50kg，給予4000單位，體重>50 kg，6000單位，連續(xù)應(yīng)用1周。觀察兩組治療前后血氣、癥狀改善時間、住院天數(shù)、不良反應(yīng)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效：血氧分壓（PaO2）上升或二氧化碳分壓（PaCO2）下降≥10 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa），咳嗽、咳痰、喘息、心悸、發(fā)紺等基本消失，肺部啰音減少或消失，心功能不全改善2級；有效：PaO2上升或PaCO2下降<10 mm Hg，上述癥狀及體征減輕，心功能不全改善1級；無效：PaO2或PaCO2未明顯變化，上述癥狀及體征未改善，心功能不全未改善甚至加重者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗，P <0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

結(jié)果見表1。觀察組顯效25例，有效27例，無效4例，有效率92.8%；對照組顯效14例，有效21例，無效19例，有效率64.8%。對照組有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組療效對比情況

注：與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）

2.2 血氣分析比較

結(jié)果見表2。治療前兩組患者PaO2、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與自身治療前后比較，兩組治療后PaO2升高，PaCO2下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后對照組PaO2低于觀察組，PaCO2高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組治療前后血氣變化（x±s）

注： 與自身治療前比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05 ） ；與對照組治療后比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）

2.3 癥狀改善時間及住院時間比較

結(jié)果見表3。觀察組癥狀改善時間低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組住院時間低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

觀察組僅3例出現(xiàn)注射部位皮下瘀斑及瘀血，幾天后自行消失，其余病例均無明顯副作用。

3 討論

COPD是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高。由于COPD呈緩慢進行性發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生命質(zhì)量。我國對7個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上人群中COPD的患病率高達8.2%[4]。

CPOD的發(fā)病因素迄今尚不明了，近年來認為包括個體易感因素及環(huán)境因素兩方面，兩者相互影響?，F(xiàn)在認為比較明確的個體易感因素為抗胰蛋白酶缺乏，最主要的環(huán)境因素是吸煙及接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)。在我國農(nóng)村，COPD的危險因素還與烹調(diào)時產(chǎn)生的大量油煙和燃料產(chǎn)生的煙塵有關(guān)。COPD急性加重的原因中，感染因素占50%～70%，環(huán)境污染占10%，其余30%原因未明。有研究認為，肺栓塞可能是COPD急性加重的另一常見原因[5]。

在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常，但有些患者小氣道功能（直徑<2 mm的氣道）已發(fā)生異常。隨疾病進展基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導(dǎo)致管腔狹窄。炎癥導(dǎo)致氣管壁的損傷-修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，進而引起氣管結(jié)構(gòu)重塑、膠原含量增加及瘢痕形成，有的管腔纖細狹窄或扭曲擴張，使氣道阻力增加，氣流受限成為不可逆性。

隨疾病發(fā)展肺過度膨脹，彈性日益減退，肺泡腔擴大，肺泡壁變薄、破裂或形成大皰，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫的加重導(dǎo)致肺毛細血管大量減少，肺泡與肺泡之間血液流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導(dǎo)致生理無效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。如此肺泡與毛細血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。通氣與換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴溜。

長期反復(fù)發(fā)作COPD可累及鄰近肺小動脈，引起血管炎，管壁增厚、管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加。慢性缺氧使肺血管收縮，管壁張力增高，同時缺氧時肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長因子（如多肽生長因子），可直接刺激管壁平滑肌細胞、內(nèi)膜彈力纖維及膠原纖維增生，使肺血管阻力增加，引起肺動脈壓力升高。長期慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性的紅細胞數(shù)、血容量增多，血液黏稠度增加，隨之血流阻力增高，血流緩慢，肺血管重塑，加上感染、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂、血管內(nèi)皮損傷等均可引起血液高凝及血栓前狀態(tài)，并可有微血栓形成。

COPD急性加重期患者纖維蛋白原升高、流變學(xué)負荷加重已被國內(nèi)外許多學(xué)者所證實[6-9]。因此在慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）中指出[3]，COPD急性加重期對臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素。低分子肝素是肝素的短鏈劑，平均分子質(zhì)量為4 000～6 000，可與AT-Ⅲ（凝血酶Ⅲ）相結(jié)合產(chǎn)生抗凝作用。低分子肝素也是間接凝血酶抑制劑，糖單位數(shù)目少于18個，不能滅活因子Ⅱa，因此抗Xa因子：抗Ⅱa因子比例增大。與肝素相比，低分子肝素具有藥物吸收完全、生物利用度高（>90%）、生物半衰期較長（3～6h），較好的可預(yù)測的抗凝劑量-效關(guān)系、血小板減少、大出血發(fā)生率低（<1%），根據(jù)體重皮下注射（超過150 kg肥胖者可導(dǎo)致過量，此時應(yīng)檢測抗Xa），每日一次或兩次。由于低分子肝素對因子Xa比凝血酶有較高的親和力，故不影響APTT。一般不需要常規(guī)檢測凝血指標(biāo)，使用簡便，療效至少與普通肝素相當(dāng)，理論上低分子肝素優(yōu)于普通肝素，已成為臨床廣泛應(yīng)用的抗凝藥物。低分子肝素還有釋放脂蛋白酯酶降脂作用，并有抑制炎癥介質(zhì)活性和炎癥細胞的功能等。本次臨床觀察也證實低分子肝素在慢性阻塞性肺疾病急性加重期明顯改善患者臨床癥狀、減少住院天數(shù)、降低住院費用，故臨床療效確切。

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（收稿日期：2013-07-15）