垂體生長激素瘤合并糖尿病酮癥酸中毒1例

[摘要] 報道1例垂體生長激素瘤合并糖尿病酮癥酸中毒，且以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)收治入院?；颊吒哐且灾峦Y酸中毒原因考慮為過多的生長激素造成胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖升高，酮體生成，治療所需胰島素量較大，需垂體瘤手術(shù)治療。垂體瘤手術(shù)后應(yīng)隨訪，了解有否垂體功能改變、代謝疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，及時處理。

[關(guān)鍵詞] 垂體生長激素瘤；糖尿病酮癥酸中毒；隨訪

[中圖分類號] R73；R74；R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0108-02

垂體生長激素瘤一般發(fā)病緩慢，常使診斷延誤5～10年。臨床表現(xiàn)取決于垂體瘤的大小、發(fā)展速度、生長激素的分泌情況及腫瘤對臨近組織的壓迫。其分泌的生長激素有對抗胰島素的作用，可以導(dǎo)致血糖升高，但是以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)的較為少見，多為個案報道。

1 病例資料

患者，女性，27歲，因多飲、多食、多尿伴消瘦2個月，加重伴嘔吐1 d于2012年6月29日入院。2個月來體重下降5 kg。既往史：6個月前開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、稀少，3個月前出現(xiàn)停經(jīng)，未系統(tǒng)診治。尿常規(guī)：酮體150 mg/dL，蛋白75 mg/dl，尿糖1 000 mg/dL，血生化：K+ 2.82mmol/L，Na+ 120.7 mmol/L，血糖26.6 mmol/L，TG 49.85 mmol/L，TC 4.39 mmol/L，HDL-C 0.48 mmol/L，LDL-C 2.6 mmol/L，HbA1c 17.1%，血?dú)夥治觯簆H 7.12，PCO2 30 mmHg，PO2 110 mmHg，SB 9.6 mmol/L，BE -19.6 mmol/L，以糖尿病酮癥酸中毒收住院。查體：體溫37.9℃，BP 120/70 mmHg，HR 115次/min，BM I 22.58 kg/m2，精神略煩躁不安，頭發(fā)、面部油脂多，全身大汗，輕度眉弓突出，輕度鼻增寬、唇增厚，下頜和前額輕度前突。心肺腹無明顯異常，雙下肢無浮腫。入院后予以大量液體補(bǔ)液、胰島素降糖、抑制脂肪分解、糾正酸中毒、維持電解質(zhì)平衡等及對癥支持治療，但其血糖下降、酮體的消失明顯較其他糖尿病酮癥酸中毒者慢，入院第5天后尿酮體才消失，但胰島素用量已達(dá)76 U/d，且血糖監(jiān)測仍波動在（15～22）mmol/L，遂加用二甲雙胍，并逐漸加大使用量，直至1.5 g/d，血糖下降到（8～13）mmol/L；低鈉血癥經(jīng)一般補(bǔ)充生理鹽水治療效果不佳后予以補(bǔ)充鹽膠囊后得以正常，考慮與其大量出汗有關(guān)。因其月經(jīng)周期異常予以查性激素、垂體激素及甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)：E2 0.11 pg/mL[（49～291） pg/mL]，F(xiàn)SH 0.71 mIU/mL[（1.79～5.12） mIU/mL]，PRL 4.57 ng/mL[（3.34～26.72） ng/mL]，LH 0.07 mIU/mL[（1.2～12.86） mIU/mL]， T 0.35 ng/mL[（<0.1～0.75） ng/mL]，P 0.43 ng/mL[（5.16～18.56） ng/mL]，PTH 21.5 pg/mL（12～88） pg/mL]，垂體前葉激素：GH>1.706 nmol/L[（0.01～0.169） nmol/L]，ACTH 49.95 pg/mL [（10～60）pg/mL]，TSH 2.99 mIU/mL[（0.27～4.2） mIU/mL]，F(xiàn)T3：2.8 pmol/L[（2.76～6.3） pmol/L]，F(xiàn)T412.24 pmol/L[（10.42～24.3） pmol/L]，TSH：2.99 μIU/mL[（0.27～4.2） μIU/mL]。查垂體MRI：垂體體積增大，17.7 mm× 16.4 mm×25.1 mm，形態(tài)不規(guī)則，突破鞍區(qū)隔向上生長，邊界清楚，垂體柄略右偏，位置上移，鞍底輕度下陷。動態(tài)掃描腺垂體強(qiáng)化程度逐漸增強(qiáng)，延時掃描腺垂體呈均勻強(qiáng)化。行葡萄糖耐量實驗發(fā)現(xiàn)生長激素各時點(diǎn)均>1.706 nmol/L[（0.01～0.169）nmol/L]，呈無法抑制的情況。故診斷為生長激素瘤。該患者以胰島素、補(bǔ)液等措施糾正酸中毒后，最終用二甲雙胍1.5 g/d聯(lián)用胰島素64 u/d，血糖均值得以下降至10 mmol/L；同時使用非諾貝特降血脂，血脂明顯回落至TG 1.7 mmol/L，TC 9.4 mmol/L，HDL-C 1.02 mmol/L，LDL-C 6.95 mmol/L，住院14 d后，于2012年7月13日轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院予以經(jīng)鼻鏡鞍區(qū)垂體瘤手術(shù)，病理報告：垂體生長激素腺瘤，免疫組化：GH（+）、LH（-）、FSH（-）、PRL（-）、TSH（-）、ACTH（-）、Ki-67 index約5%。

手術(shù)后5天行葡萄糖耐量檢查空腹血糖6.61 mmol/L，0.5 h血糖10.35 mmol/L，1h血糖16 mmol/L，2 h血糖15.18 mmol/L，3 h血糖10.78 mmol/L仍然高于正常，空腹生長激素0.373 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，0.5 h生長激素0.327 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，1 h生長激素0.27 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，2 h生長激素0.256 nmol/L [（1～0.235） nmol/L]，3 h生長激素0.263 nmol/L[（1～0.235） nmol/L]（以上數(shù)據(jù)為手術(shù)專科醫(yī)院結(jié)果），予以二甲雙胍口服出院。術(shù)后當(dāng)月月經(jīng)恢復(fù)。出院后患者自行停用二甲雙胍。

術(shù)后3個月（2012年11月）回訪：GH：0.17 nmol/L[（0.01～0.169） nmol/L]，E2 66 pg/mL[（49～291） pg/mL]，F(xiàn)SH 7.32 mIU/mL[（1.79～5.12） mIU/mL]，PRL 2.73 ng/mL[（3.34～26.72） ng/mL]，LH 4.54 mIU/mL[（1.2～12.86） mIU/mL]，T 0.33 ng/mL[（<0.1～0.75） ng/mL]，P 0.21 ng/mL[（5.16～18.56） ng/mL]，PTH 21.5 pg/mL[（12～88） pg/mL]，ACTH，TSH2.74 μIU/mL[（0.27～4.2） μIU/mL]，F(xiàn)T3 6.41 pmol/L [（2.76～6.3） pmol/L]，F(xiàn)T4 16.31 pmol/L[（10.42～24.3） pmol/L]，空腹血糖8.52 mmol/L，HbA1c 7.5%，糖化血清白蛋白22.55%，再次給予二甲雙胍口服降糖治療。復(fù)查頭顱MRI：垂體瘤術(shù)后改變。垂體兩側(cè)不對稱，左側(cè)較右側(cè)抬高，高度約8.9 mm，垂體左側(cè)可見小類圓形稍長T1、T2信號，信號均勻，邊界清，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化信號低于正常垂體，垂體柄略向右側(cè)移位。術(shù)后6個月（2013年5月）回訪：GH：0.169 nmol/L[（0.01～0.169） nmol/L]?？崭寡?.21 mmol/L，HbA1c 7.0%。

2 討論

目前生長激素瘤患者就診率低，因腫瘤生長緩慢，癥狀、外貌改變不明顯，故就診不及時，且由于發(fā)病率低，醫(yī)務(wù)人員缺乏對該病的系統(tǒng)認(rèn)識，診斷不規(guī)范，也易造成誤診[1]。該病是一種起病隱匿的慢性進(jìn)展性疾病，患者就診時病程可能已達(dá)數(shù)年甚至20年以上[2]。我們現(xiàn)將患者五年前的照片與住院時容貌相比并無明顯變化，說明其病史可能長達(dá)5年以上或更長。因分泌過多的生長激素，除引起容貌、外形的變化外，糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等發(fā)病率也會相應(yīng)增加。生長激素瘤僅有約20%的患者合并糖尿病，且出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒很少見[3]，以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)的更是少見。合并糖尿病主要與高GH血癥、高IGF-1血癥和胰島素抵抗有關(guān)，其可使肝糖原生成增加，周圍組織攝取葡萄糖減少，胰島素受體密度下降，并有受體及受體后缺陷[4]，導(dǎo)致血糖的升高。生長激素瘤合并糖尿病酮癥酸中毒多有誘因，而該患者無明顯的誘因，可能與其自身分泌的生長激素過多所致（其生長激素大于正常值的10倍以上）。因大量的生長激素有胰島素抵抗的作用，糾正糖尿病酮癥酸中毒時所需的胰島素量較大，有的文獻(xiàn)報道高達(dá)（200～300）U/d，而我們在大量補(bǔ)液、酮癥基本糾正的情況下聯(lián)合使用二甲雙胍可明顯改善胰島素抵抗，減少肝糖的輸出，大大減少了胰島素的用量，血糖也更容易得到控制。對于一些需要較大量胰島素的糖尿病酮癥酸中毒患者，尤其是伴大汗、月經(jīng)紊亂、面容特殊的患者，需要較大量胰島素控制血糖的患者，要考慮到合并生長激素瘤的可能，在酮體基本消除后及時使用二甲雙胍，可有助于更好地控制血糖，減少胰島素的使用，縮短住院時間。

手術(shù)切除腫瘤是大部分垂體生長激素瘤的首選治療方法。但是，對新診斷的生長激素瘤患者，經(jīng)蝶竇手術(shù)的治愈率分別是微腺瘤80%～90%，大腺瘤40%～52%[5，6]，而且文獻(xiàn)報告的復(fù)發(fā)率達(dá)2%～14%[3]。所以對術(shù)后患者隨訪尤其重要。該患者術(shù)后3個月隨訪時雖然月經(jīng)恢復(fù)，但是血糖仍然升高，且生長激素水平稍有升高，故須重新評估生長激素瘤復(fù)發(fā)及是否有2型糖尿病的并存問題?；颊呤褂枚纂p胍后血糖有所下降，手術(shù)后6個月跟蹤隨訪血糖能維持空腹血糖7.21 mmol/L，HbA1c 7.0%，血中的生長激素水平，基本與術(shù)后3個月時持平。

不僅要隨訪腫瘤的復(fù)發(fā)及生長激素血清水平，還要了解是否有其他垂體激素分泌的減少以及是否合并了代謝疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，及時處理，以延長患者的壽命。

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（收稿日期：2013-07-03）