食管結(jié)核1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要] 目的 通過分析食管結(jié)核的臨床診斷及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)資料，提高對(duì)該病的正確診斷率。 方法 分析胃鏡及超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)，常見臨床治療。 結(jié)果 食管結(jié)核通過超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢明確診斷，抗結(jié)核治療有效。 結(jié)論 食管結(jié)核是較少見的疾病，超聲內(nèi)鏡檢查在食管疾病的鑒別中有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 食管結(jié)核；超聲內(nèi)鏡；診斷

[中圖分類號(hào)] R523 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0106-02

食管結(jié)核是臨床上比較罕見的疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性食管結(jié)核更是臨床上極其少見的疾病，即使在結(jié)核發(fā)病率很高的國家也很少見[1]。根據(jù)近年文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性食管結(jié)核的發(fā)病率僅為0.04%～0.2%[2]。食管結(jié)核在臨床上可多表現(xiàn)為食管梗阻癥狀，如吞咽困難、胸痛，少數(shù)病人可有結(jié)核毒血癥狀，如消瘦、盜汗和午后低熱等，另有小部分患者可表現(xiàn)為消化道功能紊亂癥狀，如反酸、燒心、惡心、嘔吐，也可表現(xiàn)為腹部脹痛。本病的X線特征及食管鏡下特征與食管癌的表現(xiàn)非常相似，所以食管結(jié)核易誤診為食管癌。在有的病例，即使進(jìn)行食管鏡下活檢，也很難進(jìn)行確診而誤診為食管癌進(jìn)行根治手術(shù)。本文就我院食管結(jié)核超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢明確診斷1例報(bào)道如下。并復(fù)習(xí)1993～2012年國內(nèi)關(guān)于食管結(jié)核報(bào)道，分析該疾病的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法。

1 臨床資料

患者，女性，45歲，因“進(jìn)行性吞咽梗阻1個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)進(jìn)食干飯時(shí)哽咽感，感惡心，未嘔吐，無胸悶心悸，無胸痛，無腹脹不適。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善胃鏡檢查提示“食道潰瘍（惡變不除外）”，病理結(jié)果提示“距門齒27 cm食道黏膜慢性炎伴部分鱗狀上皮輕度異型增生，局灶間質(zhì)內(nèi)見鱗狀上皮巢散在，另見小片炎性壞死滲出物”。1周前復(fù)查胃鏡提示“食管潰瘍”，病理結(jié)果提示“食管黏膜慢性炎性肉芽組織形成，黏膜固有層內(nèi)見上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，另見少量異型增生鱗狀上皮”。來我院就診，行結(jié)核抗體檢查陰性，胸部增強(qiáng)CT示食管中段管局部壁增厚，縱隔淋巴結(jié)鈣化，兩肺未見異常。行超聲內(nèi)鏡下檢查見距門齒27 cm一潰瘍灶，食管壁四層結(jié)構(gòu)消失，后方見一1.5 cm×1.0 cm大小腫塊，內(nèi)可見多發(fā)高回聲，予細(xì)針穿刺活檢。病理結(jié)果提示未找到癌細(xì)胞，“食道穿刺”血凝塊內(nèi)見少量破碎上皮樣肉芽腫及壞死組織，抗酸染色陽性。PSA陰性，網(wǎng)狀纖維染色提示網(wǎng)狀纖維有破壞。在營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，給予抗結(jié)核治療半年后復(fù)查胃鏡提示食道潰瘍好轉(zhuǎn)，擬繼續(xù)抗結(jié)核治療半年后復(fù)查。

2 討論

2.1 流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制

食管結(jié)核在臨床上很少見，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率為0.04%～0.2%，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)僅有個(gè)案報(bào)道，而無大宗病例分析。而在結(jié)核疫區(qū)、免疫功能低下人群（器官移植和艾滋病等）中則較常見[2]。原發(fā)性食管結(jié)核更是臨床上少見的疾病，即使在結(jié)核發(fā)病率很高的國家也很少見[1]，在整個(gè)消化系統(tǒng)結(jié)核性疾病中，食管結(jié)核發(fā)病率最低，因?yàn)槭彻荀[狀上皮感染抵抗力強(qiáng)、食物停留時(shí)間短，結(jié)核桿菌停留在食管黏膜的機(jī)會(huì)比較少、經(jīng)常受體液沖洗使結(jié)核桿菌附著在食管內(nèi)膜上也可將其沖走，食管內(nèi)淋巴組織少形成淋巴結(jié)核的可能性就小[3]。根據(jù)感染途徑不同，食管結(jié)核可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者是指結(jié)核菌通過食物或痰液附著并沉積于食管黏膜上皮而造成結(jié)核感染[4]；一般多存在食管黏膜炎癥或損傷的情況。而后者是指繼發(fā)于鄰近器官組織結(jié)核的食管結(jié)核，如肺結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核直接侵蝕、肺結(jié)核淋巴系統(tǒng)播散等，但血液播散卻很罕見；本例患者其他臟器并不存在結(jié)核感染，故應(yīng)屬于前者[4]。

2.2 診斷及鑒別診斷

食管結(jié)核的臨床表現(xiàn)可因人而異，部分患者可有全身結(jié)核毒血癥狀，如午后低熱、盜汗乏力、進(jìn)行性的體重減輕等癥狀，局部表現(xiàn)最常見的是吞咽困難，該表現(xiàn)最為突出，在食管結(jié)核患者中約有75%的患者出現(xiàn)吞咽困難[5]。胸骨后疼痛也是食管結(jié)核較為突出的表現(xiàn)，多由于食管結(jié)核突出食管腔引起梗阻而導(dǎo)致。吞咽困難及胸骨后疼痛這些臨床表現(xiàn)極易與食管癌相混淆[6]。該病若不早期診斷，及時(shí)治療，疾病進(jìn)一步發(fā)展，可因食管結(jié)核壞死破潰，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致食管氣管瘺、食管支氣管瘺、食管胸膜瘺，也有食管集合導(dǎo)致食管上腔靜脈瘺及食管主動(dòng)脈瘺等并發(fā)癥引起大出血的報(bào)道[7]。食管結(jié)核還可發(fā)生食管牽拉性憩室、瘢痕狹窄導(dǎo)致的食管腔完全梗阻以及喉返神經(jīng)麻痹等極少見的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，臨床處理比較困難，且易發(fā)生危及生命的意外，因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷食管結(jié)核是很必要的。因食管結(jié)核發(fā)病率低，臨床征象無特異性，需提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，首先要仔細(xì)詢問病史，特別要注意吞咽困難癥狀的發(fā)生發(fā)展情況以及有無結(jié)核感染中毒的癥狀。需盡早行食管內(nèi)鏡檢查，取得病理和細(xì)菌學(xué)標(biāo)本，必要時(shí)可重復(fù)內(nèi)鏡檢查，以提高檢出率。但食管內(nèi)鏡標(biāo)本甚至術(shù)后病變部位的常規(guī)檢查也不易發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)核病灶，大多表現(xiàn)為慢性炎癥，抗酸菌極為罕見，因此只要發(fā)現(xiàn)郎格罕細(xì)胞即可診斷[8]。對(duì)于結(jié)核可疑患者，要重視對(duì)此病的檢查，如PPD皮試、血清抗結(jié)核抗體等，此類檢查有助于隱性結(jié)核的診斷，而動(dòng)態(tài)隨訪觀察有助于進(jìn)行鑒別診斷。胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)食管周圍組織如肺、縱隔或脊柱等是否并存結(jié)核病變，對(duì)已排除癌變而結(jié)核高度可疑的患者必要時(shí)可采用診斷性抗結(jié)核療法。

臨床上食管結(jié)核與食管癌或食管平滑肌瘤極易混淆，據(jù)報(bào)道誤診率高達(dá)65.7%[9]。而鋇餐胃鏡檢查、結(jié)核菌素皮試、血清抗結(jié)核抗體檢查和胸部CT等均有助于食管結(jié)核診斷[10]。食管結(jié)核主要通過內(nèi)鏡檢查明確診斷，內(nèi)鏡下食管結(jié)核可表現(xiàn)為隆起型和潰瘍型，此兩種病變可以理解為疾病發(fā)展過程中兩種病理類型隆起型病變表面可能出現(xiàn)潰瘍、甚至形成竇道，而在病變的愈合過程中則可能形成瘢痕。文獻(xiàn)報(bào)道食管結(jié)核以隆起型為主，約占46%[11]。隆起型病變內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為黏膜下腫物，表面可見潰瘍或凹陷，部分病例的內(nèi)鏡下表面黏膜光滑、完整，需與食管間質(zhì)瘤鑒別。潰瘍型病變有食管黏膜破潰，形成直徑較小、底較平坦的潰瘍，部分潰瘍可伴有顆粒樣增生性改變。但食管潰瘍的潰瘍堤較銳利，不累及周邊黏膜[12]，這是內(nèi)鏡下鑒別食管潰瘍及潰瘍性食管癌的要點(diǎn)。對(duì)于內(nèi)鏡表現(xiàn)為潰瘍型或有潰瘍形成的病變，內(nèi)鏡下活檢深取潰瘍底或多次活檢可能提高陽性率，可達(dá)72.2%[11]。若患者病變深在，可進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡鑒別及穿刺活檢，明確診斷。食管結(jié)核患者超聲內(nèi)鏡圖像內(nèi)鏡下表現(xiàn)不同，但是共同點(diǎn)是伴有食管旁或縱隔鈣化的淋巴結(jié)，且病變處食管外膜中斷與壁外鈣化淋巴結(jié)相互融合[13]，易于與食管癌及間質(zhì)瘤或平滑肌瘤鑒別。食管間質(zhì)瘤及平滑肌瘤來源于食管黏膜肌層或固有肌層，部分有潛在惡性，內(nèi)鏡下黏膜表面光滑平整一般考慮為良性型腫瘤，超聲內(nèi)鏡下可為梭性或者類圓形的質(zhì)地均一低回聲腫塊，此類病變不累及周圍黏膜，邊界清楚，超聲下食管外膜完整界線清楚，且無法探及腫大的縱隔淋巴結(jié)。食管癌則起源于黏膜層，多由食管黏膜鱗狀細(xì)胞分化異常所致，在超聲內(nèi)鏡下黏膜層的完整性被破壞，為均質(zhì)或不均質(zhì)低回聲腫塊，部分患者可有食管外膜累及，可探及鄰近轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。食管神經(jīng)纖維肉瘤、惡性間質(zhì)瘤以及平滑肌肉瘤等食管疾病臨床上極其少見，難以與食管結(jié)核鑒別，部分患者需進(jìn)一步手術(shù)后病理檢查才能加以鑒別。本例患者通過超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查提示少量破碎上皮樣肉芽腫及壞死組織，抗酸染色陽性而明確診斷。

2.3 治療

食管結(jié)核確診后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療，多數(shù)病例可通過藥物治療改善或痊愈，尤其是潰瘍型結(jié)核愈合迅速而徹底[13]。文獻(xiàn)報(bào)道現(xiàn)多采用三聯(lián)或四聯(lián)抗癆藥物聯(lián)合應(yīng)用1年或1年半。若患者合并有以下情況時(shí)，需要考慮外科手術(shù)治療。①對(duì)重復(fù)多次內(nèi)鏡活檢陰性、高度懷疑結(jié)核、短期抗結(jié)核病灶繼續(xù)增大；②增殖型病灶>3 cm，此時(shí)病灶大、干酪樣壞死易形成寒性膿腫，抗結(jié)核藥物難以進(jìn)入病灶中心，可能進(jìn)展發(fā)生食管狹窄、瘺，甚至大出血而致患者死亡；③合并食管瘢痕性狹窄所致的食管梗阻癥狀；④并發(fā)食管穿孔；⑤不能除外食管惡性腫瘤。尚有病例報(bào)道認(rèn)為部分食管氣管、食管支氣管瘺患者，如輔以支氣管鏡介入治療，保守性抗結(jié)核治療有效，甚至可以獲得治愈。

總而言之，食管結(jié)核是臨床上非常少見的疾病，原發(fā)性食管結(jié)核更是少之又少，由于其臨床特征不典型，內(nèi)鏡下表現(xiàn)易與食管癌、食管黏膜下腫瘤相混淆。在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管透壁性、慢性炎性病灶時(shí)，應(yīng)該考慮到患者食管結(jié)核的可能性，在問病史時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問患者是否合并有消瘦、盜汗、發(fā)熱等結(jié)核毒血癥狀，詢問是否有食管外表現(xiàn)，有無并發(fā)癥及合并癥，并進(jìn)一步完善內(nèi)鏡下活檢，可予內(nèi)鏡下同點(diǎn)深挖活檢，有些復(fù)雜病例甚至進(jìn)行數(shù)次活檢仍難以確診，可予超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢明確診斷。超聲內(nèi)鏡對(duì)食管結(jié)核的診斷及鑒別診斷有明確的作用，細(xì)針穿刺活檢對(duì)于反復(fù)活檢陰性的食管結(jié)核有重要的輔助作用。臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，在食管病變的病例中加以考慮。由于發(fā)病率較低，目前該病僅有散發(fā)報(bào)道，無大量臨床經(jīng)驗(yàn)及診治數(shù)據(jù)，尚無明確的治療指南，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的病情、疾病進(jìn)展情況合理選擇充分有效的抗結(jié)核治療，并定期監(jiān)測疾病進(jìn)展。目前認(rèn)為規(guī)范的抗結(jié)核治療可使病情緩解，部分病例可以達(dá)到治愈。

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（收稿日期：2013-07-15）