間歇導尿聯(lián)合針刺治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的療效觀察

[摘要] 目的 探討間歇導尿聯(lián)合針刺在治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的療效。 方法 選擇在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院或門診治療的腦卒中后合并排尿障礙的患者90例，隨機分為治療組和對照組各45例。對照組在基礎(chǔ)治療上采用留置導尿法，治療組在基礎(chǔ)治療上采用間歇導尿聯(lián)合針刺治療。針刺治療：刺入神闕、關(guān)元、氣海、中極、三陰交、曲泉、腎腧、膀胱腧、八髎（上髎、次髎、中髎、下髎穴），行捻轉(zhuǎn)提插手法，每次治療30 min，每周治療5次，療程4周。療程結(jié)束時比較兩組殘余尿量、出現(xiàn)尿路感染和達到平衡膀胱的例數(shù)。 結(jié)果 療程結(jié)束時，相比對照組，治療組患者殘余尿量減少（96.3±45.5）mL，尿路感染人數(shù)較少（10例），達到平衡膀胱的人數(shù)較多（31例），兩組相比有統(tǒng)計學差異（P < 0.05）。 結(jié)論 相比留置導尿法，間歇導尿聯(lián)合針刺法治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱具有明確療效。

[關(guān)鍵詞] 間歇導尿；腦卒中；針刺；神經(jīng)源性膀胱

[中圖分類號] R473.5；R246 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0094-03

當神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱[1]。腦卒中后神經(jīng)源性膀胱發(fā)生率為37%～58%[2]，嚴重影響患者的功能恢復及生活質(zhì)量。間歇導尿術(shù)[1]被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。筆者采用間歇導尿聯(lián)合針刺治療腦卒中后排尿障礙，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2012年12月在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診治療的急性腦卒中后出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱的患者共90例，其中缺血性卒中60例，出血性卒中30例，均符合腦卒中診斷標準[3]，卒中后出現(xiàn)排尿障礙（殘余尿量>100 mL），排除伴有帕金森病、脊髓疾病、尿路腫瘤、尿路結(jié)石、有尿路手術(shù)史、嚴重糖尿病及尿路感染未治愈者。

1.2 方法

將所有患者隨機分為治療組和對照組各45例，兩組均選擇針刺、會陰護理、膀胱訓練等基礎(chǔ)治療。對照組在基礎(chǔ)治療上采用留置導尿法，用14～16號雙腔氣囊尿管進行無菌導尿術(shù)，每周更換導尿管及尿袋。鼓勵患者多飲水[（2 000～4 000） mL/d]；保持會陰部清潔。治療組采用間歇導尿法，使用14號的一次性無球囊的無菌導尿管，進行常規(guī)的無菌導尿技術(shù)；進行飲水訓練，患者每日的液體入量為1 500～2 000 mL，避免不規(guī)則飲水，早、中、晚各飲水400 mL，包括飲食中的水分，兩餐中間飲水200 mL，20時至次日6時不飲水，使膀胱有規(guī)律的充盈；根據(jù)患者的殘余尿量決定導尿的次數(shù)，在患者無自主排尿情況下，可4～6 h導尿1次，殘余尿量少于100 mL時停止導尿。針刺治療，取側(cè)臥位，按照無菌操作規(guī)程，選用不銹鋼無菌毫針分別刺入神闕、關(guān)元、氣海、中極、三陰交、曲泉、腎腧、膀胱腧、八髎（上髎、次髎、中髎、下髎穴）。行捻轉(zhuǎn)提插手法，平針平瀉，有酸、脹、麻等感覺，每次治療30 min。每周治療5次，連續(xù)治療4周后觀察療效。

1.3 評定方法及標準

兩組治療4周后進行療效評定，包括：（1）治療前后的殘余尿量：自主排尿后用導尿的方法測量殘余尿量；（2）治療后尿路感染的例數(shù)：開始治療后，每周進行中段尿的細菌培養(yǎng)，尿路感染診斷標準[4]：①正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6 h以上）細菌定量培養(yǎng)，菌落計數(shù)≥105 cfu/mL；②參考清潔離心中段尿沉渣白細胞數(shù)>10/高倍視野，或有尿路感染癥狀者。具備①、②可以確診。如無②則應再作尿細菌計數(shù)復查，如仍≥105 cfu/mL且兩次細菌相同者，可以確診；③尿細菌數(shù)在（104～105） cfu/mL之間者，應復查，如仍為（104～105） cfu/mL，可結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；（3）治療后達到平衡膀胱的例數(shù)：當患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3∶1時，稱為平衡膀胱。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后殘余尿量比較

治療組與對照組在治療前兩組殘余尿量相比無統(tǒng)計學差異，療程結(jié)束時治療組患者的殘余尿量（96.3±45.5）mL較對照組（144.3±55.2）mL明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后尿路感染例數(shù)比較

療程結(jié)束時，治療組共有10例合并尿路感染，少于對照組（26例），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后達到平衡膀胱例數(shù)比較

治療組達到平衡膀胱的共31例，明顯多于對照組（11例），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后殘余尿量比較（x±s，mL）

表2 兩組治療后比較

3 討論

神經(jīng)源性膀胱是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，可誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、腎積水、腎衰竭等并發(fā)癥，是導致患者死亡的主要原因之一。治療的目的是使患者能夠規(guī)律排出尿液，減少并發(fā)癥?？偟脑瓌t是[1]：①恢復膀胱的正常容量；②增加膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護上尿路；③減少尿失禁；④恢復控尿能力；⑤減少和避免泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。正確的膀胱康復護理，改善和恢復膀胱的功能是患者康復的重要內(nèi)容，早期膀胱護理方法是留置導尿管，但留置導尿管提供了微生物直接進入泌尿道的通道，微生物在泌尿道上皮細胞大量繁殖，導致炎癥和組織的損傷，易引起尿路感染，難以建立反射性膀胱[5]。長期留置導尿管可能會引起膀胱結(jié)石、慢性膀胱萎縮等并發(fā)癥，影響患者的功能恢復，增加住院時間及住院費用。所以應根據(jù)患者病情，盡量縮短留置導尿管時間，改為間歇導尿治療。

間歇導尿術(shù)指不將導尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時插入膀胱，排空后即拔除的排尿方式[1]。間歇導尿的時間是根據(jù)吳氏定律：細菌在膀胱內(nèi)的濃度是一個指數(shù)型曲線，在開始時細菌濃度隨著尿量增加而降低，隨著時間延長，細菌不斷增加，繁殖濃度上升，并超過起始濃度，從最初細菌濃度降低到返回原先水平的時間為安全排空期。間歇導尿在安全排尿期內(nèi)排尿，有助于保持無菌或消除細菌尿[6]。

本研究顯示，間歇導尿可以減少腦卒中后神經(jīng)源性膀胱并發(fā)尿路感染的發(fā)生，減少殘余尿量，促進平衡膀胱的建立。間歇導尿能使膀胱周期性的擴張與排空，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能，從而使膀胱維持近似正常的生理性狀態(tài)。能刺激膀胱功能恢復，避免長期留置導尿管所致的心理負擔及尿道黏膜損傷，降低逼尿肌張力，增加膀胱順應性，減輕膀胱內(nèi)壓、尿道閉合壓及逼尿肌漏點壓等，重建生理性排尿反射，達到“定期儲尿、間歇控尿與低壓排尿”治療目標。

排尿反射是由位于旁中央小葉、腦干的高級中樞和位于骶髓的低級中樞所控制，涉及自主神經(jīng)、軀體神經(jīng)；主要由膀胱逼尿肌、尿道內(nèi)括約肌、尿道外括約肌協(xié)同完成排尿過程。腦卒中后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，骶髓排尿中樞脫離大腦皮質(zhì)的抑制。腦卒中后排尿障礙的主要發(fā)病機制[7]有①腦卒中病灶破壞了橋腦上部至橋腦排尿中樞的抑制性傳入通路，膀胱-骶髓反射弧自主控制功能喪失，導致逼尿肌張力過高，引起急迫性排尿障礙，通常與額、顳、頂葉及內(nèi)囊處的病灶有關(guān)；②膀胱功能正常，但患者存在認知和言語功能障礙，不能很好地表達排尿需求、不能正確使用排便器或在適當場合排尿；③并發(fā)糖尿病性周圍神經(jīng)疾病或由于藥物影響（抗高血壓藥、抗膽堿藥等）使神經(jīng)反射減弱，導致膀胱低張力并形成充盈性排尿障礙；④膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)同失調(diào)，引起膀胱、膀胱頸及尿道高壓，繼而產(chǎn)生排尿障礙。

神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)“癃閉”的范疇，正常小便的形成與排泄主要依靠肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、肝的疏泄、腎與膀胱的氣化功能來調(diào)節(jié)。其基本病機為腎與膀胱氣化功能失調(diào)，尿液的生成或排泄障礙，外感或內(nèi)生濕熱之邪侵犯膀胱，阻滯氣機，導致膀胱氣化不利。病理因素有濕熱、熱毒、氣滯、淤血。病位在腎與膀胱，與肺、脾、肝密切相關(guān)。病理性質(zhì)有虛實之分。膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝郁氣滯、濁瘀阻塞，膀胱氣化不利者為實證。脾氣不升、腎陽衰憊，膀胱氣化無力者為虛證。張仲景提出其病因病機主要有膀胱氣化不利、水濕互結(jié)、淤血夾熱、脾腎兩虛等，并分別采用五苓散、豬苓散、蒲灰散或滑石白魚散、茯苓戎鹽湯等治療。巢元方《諸病源候論·小便病諸侯》認為：“小便不通，由于膀胱與腎俱有熱故也。”孫思邈《千金要方·卷二十一》創(chuàng)用導尿術(shù)治小便不通。王燾《外臺秘要·卷第二十七》用鹽及艾灸等外治法治療癃閉。癃閉遷延日久，病情進展，則變證叢生。腎藏精，腎中精氣蒸騰氣化不足，可發(fā)生小便生成排泄異常，腎與膀胱相表里，膀胱氣化失常，小便不能自控[8]。中醫(yī)以針灸治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的方法較多。經(jīng)絡循行全身，通達表里，貫穿上下，對人體具有運行氣血，協(xié)調(diào)陰陽，發(fā)揮營內(nèi)衛(wèi)外的重要生理作用。針刺治療具有疏通經(jīng)絡、調(diào)暢氣血、調(diào)和臟腑陰陽等功效。其中重復率較高的穴位有腎俞、百會、雙足運感區(qū)、中極、氣海、關(guān)元、三陰交等[9]，三陰交疏通三陰的氣血，使瘀得散；清利脾經(jīng)濕熱，膀胱氣化得通。膀胱俞、中極為俞募相配，疏通膀胱氣化而通利小便。局部解剖學研究證明針灸穴位與解剖關(guān)系，其穴位所在位置的下面，傳入神經(jīng)的走行與支配膀胱尿道的神經(jīng)存在很高的重合度，采用針刺穴位的方法，可以對神經(jīng)的興奮性起到調(diào)節(jié)作用，從而起到對膀胱尿道的功能調(diào)節(jié)作用。臨床報道多提示具有顯著效果[10-12]。

研究發(fā)現(xiàn)[13]，針刺激八髎穴可以直接刺激S2～4神經(jīng)根，同時反射性興奮脊髓及高級排尿中樞，使排尿中樞發(fā)放沖動下行至膀胱，引起逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌有節(jié)律地收縮舒張運動，促進二者之間的協(xié)調(diào)功能，調(diào)整膀胱的儲尿、排尿功能，有利于正常排尿功能的形成。腎腧、膀胱腧穴位位于下腰部，皮下有腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)、陰部神經(jīng)分布，針刺腎腧不僅可以興奮交感神經(jīng)，抑制膀胱逼尿肌的收縮，還可促進尿道括約肌收縮[14]。針刺可以通過神經(jīng)反射刺激骶髓排尿中樞[15]，改善逼尿肌功能和膀胱順應性。次髎穴位于第二骶后孔內(nèi)，其下有骶神經(jīng)，針刺可直接刺激骶髓，改善膀胱功能。同時電針刺激神經(jīng)傳入纖維，反射性興奮脊髓及高級排尿中樞，使排尿中樞發(fā)放沖動下行至膀胱，支配逼尿肌及括約肌，促進二者協(xié)調(diào)運動，完成排尿反射。

腦卒中后發(fā)生尿路感染的相關(guān)危險因素分析顯示[16]，留置導尿是發(fā)生尿路感染的獨立危險因素，引起尿路感染的概率每天可增加3%～10%，在留置導尿的24 h內(nèi)，尿管的表面即可形成生物被膜，破壞了尿道的正常生理環(huán)境，破壞了膀胱對細菌的機械防御能力，消弱了尿道黏膜對細菌的抵抗能力，有利于細菌黏附和定植，發(fā)生尿路感染。相比留置導尿，間歇導尿可明顯減少尿路感染的發(fā)生率，其機制可能是間歇導尿解決了殘余尿和留置導尿管長期留存體內(nèi)的問題，使患者相對處于不帶管狀態(tài)，避免了尿管對尿道的長期壓迫和可能發(fā)生的局部缺血性壞死，降低了膀胱攣縮，一定程度上避免了對尿道的損傷，有效保護尿道形態(tài)與功能，使患者逐步建立排尿反射，為自我控尿功能的恢復建立基礎(chǔ)[17]。有研究[18]報道，與留置導尿相比，間歇性導尿可使患者節(jié)省住院醫(yī)療費用約3 000美元，減少了約2.5 h的直接護理接觸。

本研究提示，間歇導尿是神經(jīng)源性膀胱的有效治療方法，聯(lián)合針刺治療可以有效地改善膀胱的順應性，降低尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，針刺治療聯(lián)合間歇導尿方法，臨床療效確切，有效率高，使用的安全性好，可操作性強，方法簡單易掌握，患者接受程度高，具有較高的臨床應用價值，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 中國康復醫(yī)學會康復護理專業(yè)委員會. 神經(jīng)源性膀胱護理指南（2011年版）（二）[J]. 中華護理雜志，2011，46（2）：210-216.

[2] 蘇雅茹，蔣雨平. 尿失禁與腦血管意外[J]. 中國臨床神經(jīng)科學，2003， 11（1）：92-94.

[3] 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[4] 牟姍. 尿路感染的診斷和鑒別診斷[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，2001，（4）：203-204.

[5] Menon EB，Tan ES. Urinary tract infection in acute spinal cord injury[J].Simganore Med J，1992，33：359-361.

[6] 石美芳，楊在英，吳雄妹，等. 尿潴留患者間歇性導尿與留置導尿細菌學檢測的臨床觀察[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2001，23（4）：220.

[7] 薩仁塔娜，張建華. 淺談腦卒中后排尿障礙[J]. 中華臨床醫(yī)學研究雜志，2007，15：2250-2251.

[8] 馬達，陶文靜. 30例男性腦卒中后尿失禁患者康復與辨證施護的臨床觀察[J]. 中醫(yī)臨床研究，2011，（20）：113-114.

[9] 邢舒恒，王田，王文剛，等. 中風后尿失禁的中醫(yī)治療現(xiàn)狀[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，（3）：358-359.

[10] 王束瑾，王銀山. 針灸治療卒中后尿失禁臨床觀察[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，（6）：121-122.

[11] 楊續(xù)艷，高維濱. 電針治療腦卒中后尿失禁的臨床觀察[J]. 針灸臨床雜志，2006，（6）：33-34.

[12] 賀軍. 開竅醒神針法治療中風后尿失禁68例[J]. 針灸臨床雜志，2009，（6）：19-20.

[13] 柏強. 針刺八髎穴治療中風尿潴留療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（8）：1079-1080.

[14] 趙穎，王琪. 頭體針結(jié)合治療腦卒中后尿失禁[J]. 針灸臨床雜志，2009，（4）：22-23.

[15] 葉永銘，楊中陽，劉軍，等. 針刺治療卒中后尿失禁尿動力學分析[J].中國針灸，2000，（11）：5-6.

[16] 孟祥博，劉元標，陳麗娜. 腦卒中住院康復患者尿路感染的危險因素分析[J]. 中國康復醫(yī)學雜志，2011，（12）：1160-1162.

[17] 梁鑫鴻. 留置導尿與間歇導尿?qū)顾钃p傷患者尿路感染的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（1）：113-114.

[18] Knight RM，Pellegrini VD. Bladder management after total joint arthroplasty[J]. J Arthroplasty，1996，11（8）：882-888.

（收稿日期：2013-07-16）