地佐辛聯(lián)合表面麻醉在清醒氣管插管中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討靜注地佐辛聯(lián)合表面麻醉在清醒氣管插管中的應(yīng)用。 方法 60例（ASAⅠ～Ⅱ級）清醒氣管插管患者隨機(jī)分為三組：單純表面麻醉組（A組）、地佐辛+表面麻醉組（B組）、丙泊酚+芬太尼組（C組）。記錄入手術(shù)室麻醉前（T0）、氣管插管前（T1）、插管即刻（T2）、插管后2 min（T3）各時間段MAP、HR、SpO2及插管不良反應(yīng)。 結(jié)果 B組與A組、C組比較，T1、T2、T3時MAP、HR明顯降低（P < 0.05）；B組與C組比較，T1時SpO2升高（P < 0.05）；B組與A組、C組比較，插管不良反應(yīng)減少（P < 0.05），插管成功率增加（P < 0.05）。 結(jié)論 地佐辛聯(lián)合表面麻醉施行清醒氣管插管麻醉效果確切，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 地佐辛；表面麻醉；清醒氣管插管；自主呼吸；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0064-03

異位妊娠飽胃急診腹腔鏡全麻手術(shù)時，保留患者自主呼吸，進(jìn)行清醒氣管插管，是一種安全的麻醉誘導(dǎo)方法。以往表面麻醉（丁卡因加利多卡因）不能控制氣道不良反應(yīng)， 在心血管系統(tǒng)中血壓、心率等重要指標(biāo)波動較大時，表面麻醉并未完全控制氣道風(fēng)險，使得不良應(yīng)激反應(yīng)在氣道管理上較為棘手。地佐辛（dezocine）是κ受體激動劑，也是μ受體拮抗劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，并可有效抑制氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)，可用于全麻氣管插管誘導(dǎo)[1-3]。本研究旨在探討以往表面麻醉下施行清醒氣管插管，同時靜脈使用地佐辛，并對其功效的安全性及有效性進(jìn)行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均為本婦幼保健中心患者，就診時間為2011年7月～2012年12月，共60例，均需清醒氣管插管，患者及其家屬在麻醉同意書上簽字。根據(jù)年齡差異，進(jìn)行隨機(jī)分配后（20～40歲，ASAⅠ～Ⅱ級）。分為三組：單純表面麻醉組（A組）、地佐辛+單純表面麻醉組（B組）、丙泊酚+ 芬太尼組（C組），每組各20例。

1.2 方法

患者入手術(shù)室前不用任何術(shù)前藥。麻醉誘導(dǎo)過程中常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度（SpO2） 、心率（HR）、心電圖等。以平均動脈壓（MAP）評價心血管系統(tǒng)中藥物作用。表面麻醉為地卡因（1%）口咽部噴霧2～3次，同時環(huán)甲膜穿刺注射利多卡因（2%）2 mL。B 組將地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號11051321）0.15 mg/kg靜注。C組予丙泊酚2 mg /kg +芬太尼2 μg/kg 靜注。以上三組操作均由同一位臨床麻醉醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、氣管插管前（T1）、插管即刻（T2）、插管后2 min（T3）的平均動脈壓（MAP）、SpO2、HR；觀察記錄氣管插管過程惡心、嗆咳、躁動、呼吸抑制及插管成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

各組中年齡、體重等情況并無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05），采用方差分析，SNK檢驗適合進(jìn)行本研究。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（x±s）

2.2 血流動力學(xué)變化

采用方差分析，SNK檢驗。B組T0、T1、T2、T3 時MAP、SpO2無明顯差異（P > 0.05），HR明顯減慢（P < 0.05）。T0 時三組的MAP、HR、SpO2無明顯差異（P > 0.05），B組T1、T2、T3 時HR 明顯減慢（P < 0.05），T2、T3時MAP 無明顯差異（P > 0.05）。A、B、C三組中，T0、T1、T2、T3 時SpO2 無變化（P > 0.05）；T1、T2、T3 時，A、C兩組比較，HR及MAP無顯著性差異（P > 0.05）。見表2。

表2 3組各時段MAP、HR、SpO2的變化（x±s）

注：★A、B、C三組，組間F值，為SNK法比較，P < 0.05； B組T0， T1， T2， T3，HR比較，△P < 0.05

2.3 氣管插管情況

B組嗆咳、躁動的發(fā)生率明顯低于A組及C組；C組呼吸抑制的發(fā)生率高于A、B組，插管成功率低于A、B組；A組惡心的發(fā)生率高于B、C組。數(shù)據(jù)采用多樣本卡方檢驗，Kruskal Wallis檢驗法。見表3。

3 討論

清醒氣管插管的方法特別適用于飽胃患者全麻手術(shù)。臨床最安全可靠的插管方法是患者在清醒狀態(tài)下保留自主呼吸，保持氣道通暢條件下進(jìn)行插管， 全麻誘導(dǎo)過程中喉鏡及插管過程中涉及上氣道的神經(jīng)末梢，交感神經(jīng)興奮釋放兒茶酚胺，產(chǎn)生血壓升高，心率加快及心律失常等插管反應(yīng)，尚需氣道管理要求提高，這是表面麻醉需要注意的關(guān)鍵[4，5]。其B組惡心（1例）、嗆咳（3例），躁動（2例），均與A、C兩組有明顯差異（P < 0.05），而以往傳統(tǒng)方法如單純使用表面麻醉（A組）及傳統(tǒng)靜脈復(fù)合麻醉（C組）對于氣道管理要求較高，而在局部因素及全身干預(yù)的單獨(dú)使用情況下，數(shù)據(jù)顯示具有相似性（并發(fā)癥發(fā)生率相近），所以新的藥物干預(yù)成為臨床麻醉的必然要求。

如何減輕咽喉部刺激、提高氣道順應(yīng)性顯得尤其重要。以往表面麻醉下氣管插管，效果欠佳并常發(fā)生嗆咳、惡心、煩躁及相關(guān)心血管系統(tǒng)變化，嚴(yán)重時易產(chǎn)生氣道痙攣。隨著氣管插管過程延遲。本組研究中觀察發(fā)現(xiàn)，單純使用表面麻醉與聲門關(guān)閉、心率加快等不良反應(yīng)密切相關(guān)。這使得麻醉誘導(dǎo)風(fēng)險提高，造成插管失敗率也有所上升，從A組中表面麻醉插管成功率中分析，尚有30%（6/20）左右患者插管不成功，而C組更高，達(dá)到75%，其原因可能為：盡管丙泊酚、硫噴妥鈉、芬太尼、咪達(dá)唑侖等是臨床上常用備選的麻醉誘導(dǎo)藥物，但均不能有效阻斷表面麻醉并發(fā)癥，提高氣道順應(yīng)性，降低誘導(dǎo)風(fēng)險[6.7]。

從鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙重效果來降低麻醉誘導(dǎo)的角度分析，芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉是選擇之一，但就血壓來看，其波動幅度較大，并有呼吸抑制的風(fēng)險（C組中為9例，A組、B組中均為1例）。本研究中發(fā)現(xiàn)，C組部分患者使用丙泊酚聯(lián)合芬太尼后，呼吸抑制常使 SpO2下降至86%（平均值），尚需面罩加壓給氧。另外插管過程中患者嗆咳、惡心、躁動、心血管反應(yīng)等應(yīng)激狀態(tài)不能得到有效控制或消除，困難插管的風(fēng)險增加。

地佐辛是κ受體激動劑，μ受體拮抗劑。地佐辛靜脈注射后15 min內(nèi)生效，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡等效，臨床觀察其效果甚至略強(qiáng)于嗎啡；呼吸抑制較輕，具有封頂效應(yīng)；惡心嘔吐、精神異常、便秘等相關(guān)副作用發(fā)生率低；藥物依賴性低，成癮性小[8-11]。有研究表明地佐辛0.15 mg/kg能維持全麻氣管插管誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定，B組中MAP隨時間變化較小，無明顯差異（P > 0.05），達(dá)到有效的麻醉深度，A、C兩組的麻醉后隨時間變化，HR、MAP變化明顯，B組在T1～3時間段的有效麻醉作用更強(qiáng)，而有效的麻醉深度對氣管插管所造成的心血管反應(yīng)具有保護(hù)作用[12]。

本研究中，B組患者插管過程中血流動力學(xué)較A及C組波動小，更加平穩(wěn)，且嗆咳、躁動等并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究表明，靜脈注射地佐辛聯(lián)合表面麻醉既能保留清醒氣管插管時患者的自主呼吸、保持氣道通暢，減弱咽喉部、氣管的反射強(qiáng)度，降低心血管反應(yīng)，抑制過度的應(yīng)激反應(yīng)，減少或消除患者傷害性刺激，同時縮短氣管插管時間，提高插管成功率（三組中B組最高，95%成功率）。

綜上所述，靜脈注射地佐辛聯(lián)合表面麻醉在患者保持清醒狀態(tài)下，控制自主呼吸維持正常通氣；可以減少應(yīng)激反應(yīng)風(fēng)險，為麻醉誘導(dǎo)中氣管插管提供良好的主觀（患者感受）和客觀（生命體征）環(huán)境，這是一種臨床上安全、有效的方法，適宜技術(shù)推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 任程鵬，安麗君，呂海港. 地佐辛抑制全麻氣管插管期應(yīng)激反應(yīng)的效果[J]. 江蘇醫(yī)藥，2011，37（11）：1296-1297.

[2] Sun Q， Zhou W， Wu B， et al. Dezocine：a novel drug to prevent fentanyl-induced cough during general anesthesia induction？ [J]. J Anesth，2012，26（3）：470.

[3] Sun ZT， Yang CY， Cui Z， et al. Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthesia induction：a double-blinded， prospective， randomized， controlled trial[J]. J Anesth，2011，25（6）：860-863.

[4] 溫福騰，董師武，楊尚甜. 右美托咪定聯(lián)合表面麻醉在清醒氣管插管中的應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2012，33（19）：2983-2985.

[5] 王銀模，吳曉智，江鶴群，等. 右美托咪定用于清醒慢誘導(dǎo)氣管插管的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（6）：582-583.

[6] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：195.

[7] 溫福騰，董師武，楊尚甜. 右美托咪定聯(lián)合表面麻醉在清醒氣管插管中的應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2012，33（19）：2983-2985.

[8] 師小偉，熊源長，劉佩蓉. 地佐辛臨床鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述， 2013，20（11）：3785-3787.

[9] 段礪瑕，李曉玲. 地佐辛注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用[J]. 國新藥雜志，2004，13（9）：851-852.

[10] Picker MJ. Discriminative stimulus effects of the mixed-opioid agonist/antagonist dezocine： cross-substitution by mu and delta opioid agonists[J]. J Pharmacol Exp Ther，1997，283（3）：1009-1017.

[11] Strain EC，Preston KL，Liebson IA，et al. Opioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans[J]. Clin Pharmacol Ther，1996，60（2）：206-217.

[12] 閆諾，楊程，陳寧. 地佐辛用于全麻氣管插管誘導(dǎo)的可行性研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17（4）：558-560.

（收稿日期：2013-05-20）