顱腦結(jié)核CT、MRI表現(xiàn)與鑒別診斷

[摘要] 目的 分析顱腦結(jié)核的CT、MRI表現(xiàn)。 方法 回顧性分析17例確診的腦結(jié)核的CT、MRI表現(xiàn)。 結(jié)果 CT呈低密度，部分鈣化；MR呈長T1長T2信號，周圍腦組織水腫，結(jié)節(jié)性或環(huán)形強化。 結(jié)論 CT、MRI表現(xiàn)為顱腦結(jié)核診斷提供依據(jù)，部分顱腦結(jié)核CT、MRI表現(xiàn)具有特征性。

[關(guān)鍵詞] 顱腦結(jié)核；CT；磁共振成像

[中圖分類號] R739.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0060-02

顱腦結(jié)核是由體內(nèi)的原發(fā)性結(jié)核經(jīng)血行播散所致，表現(xiàn)不典型，容易誤診；現(xiàn)對我院2002年1月～2012年12月確診的17例顱腦結(jié)核患者的CT、MRI表現(xiàn)回顧性分析，總結(jié)其特殊表現(xiàn)。

1資料與方法

1.1一般資料

17例顱腦結(jié)核患者中，男11例，女6例，年齡14～65歲（平均45.5歲）；5例經(jīng)手術(shù)病理證實，12例結(jié)合化驗結(jié)果、試驗性治療好轉(zhuǎn)或痊愈確認診斷。臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為頭部不適、頭痛，抗結(jié)核治療后，復(fù)查顱腦磁共振明顯好轉(zhuǎn)或病灶消失。

1.2檢查方法

采用東芝16排螺旋CT，間距10 mm，顱底掃描至顱頂；西門子1.5 TMR成像系統(tǒng)，頭顱線圈常規(guī)FSE序列橫軸位T1WI、T2WI，矢狀位T1WI，F(xiàn)LAIR序列及EPI序列橫軸位成像，注射Gd-DTPA后行橫軸、矢狀、冠狀增強掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT、MRI表現(xiàn)部位

CT表現(xiàn)病灶部位比較廣泛，大多位于皮髓質(zhì)交界區(qū)，少數(shù)于白質(zhì)區(qū)域，大小不等；一般呈低密度，5例散在斑點高密度鈣化。MRI表現(xiàn)病灶部位與CT表現(xiàn)基本一致，顱內(nèi)各部位均可發(fā)生，皮質(zhì)下區(qū)及基底節(jié)區(qū)多見；病灶大小不一，從數(shù)厘米到十余厘米不等；病灶多散在分布，少數(shù)病例病灶可聚集成團。腦實質(zhì)散在多發(fā)結(jié)節(jié)5例，彌漫性點狀病例4例，單發(fā)病灶4例。

2.2影像表現(xiàn)

CT表現(xiàn)不同類型、不同時期，影像表現(xiàn)各異，基本表現(xiàn)平掃腦內(nèi)大片低密度，水腫明顯（封三圖1），或散在結(jié)節(jié)、斑點高密度鈣化影（封三圖2），增強后結(jié)節(jié)樣明顯強化，或環(huán)狀強化，或腦膜強化。

MRI影像表現(xiàn)亦因類型、時期不同，圖像表現(xiàn)不同。早期結(jié)核結(jié)節(jié)平掃呈長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，DWI彌散受限呈高信號，增強掃描結(jié)節(jié)樣強化；中晚期結(jié)核結(jié)節(jié)平掃以長T1長T2信號為主，亦可表現(xiàn)為混雜信號；平掃T2WI特征性表現(xiàn)為中心高信號，外圍低信號，最外圍環(huán)狀高信號（封三圖3～4）；增強后環(huán)形強化，或數(shù)個大小不等環(huán)形強化，環(huán)壁厚度不均（封三圖5）。部分病灶中央可有鈣化，T1WI、T2WI均為低、等信號（封三圖6～7），增強掃描多個結(jié)節(jié)樣或環(huán)狀強化灶（封三圖8），周圍水腫區(qū)不強化。4例結(jié)核性腦膜炎增強掃描基底池腦膜增厚、強化。其中，圖1、3～5為同一個患者，圖1 CT示右小腦半球大片低密度灶；圖3～5 MRI示右小腦半球T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強后不規(guī)則環(huán)狀強化。封三圖2、6～8為同一個患者，圖2 CT示腦內(nèi)多個結(jié)節(jié)樣鈣化灶；封三圖6～8 MRI示左額葉數(shù)個結(jié)核結(jié)節(jié)，T1WI呈略低信號，T2WI呈低信號，增強后結(jié)節(jié)及環(huán)狀強化。

3討論

顱腦結(jié)核是結(jié)核桿菌顱內(nèi)播散引起，可發(fā)生于任何年齡，青少年多見[1]，本組多見于中老年人，少兒結(jié)核性腦膜炎亦不少見。

3.1結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎，多見于腦底部腦膜，單純局限于腦皮層者罕見[2]；急性期腦膜彌漫性炎癥反應(yīng)和腦膜散在結(jié)核結(jié)節(jié)，壞死組織進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起腦積液循環(huán)受阻，反應(yīng)性血管痙攣，或炎癥侵犯血管引起血管閉塞，可導(dǎo)致腦梗塞。慢性期軟腦膜與蛛網(wǎng)膜增厚、粘連、鈣化，引起腦積水。CT、MR檢查早期未見異?；騼H輕度腦積水，腦底部的腦脊液間隙變形或閉塞，密度增高，晚期可見斑片樣鈣化，增強后腦膜斑片或腦回樣強化，有時腦溝、腦池強化呈鑄樣，如合并結(jié)核瘤，病灶環(huán)狀或結(jié)節(jié)強化。

鑒別：①其他病菌引起的腦膜炎，影像表現(xiàn)相似，均為腦膜增厚與強化，但結(jié)核性腦膜炎病變多在腦底部，如合并結(jié)核瘤，出現(xiàn)環(huán)狀或結(jié)節(jié)強化，應(yīng)該考慮結(jié)核性腦膜炎。②癌性腦膜炎，有原發(fā)腫瘤病史，腦膜增厚與強化呈彌漫性，往往伴有腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。

3.2結(jié)核瘤

結(jié)核瘤，是結(jié)核引起的慢性肉芽腫組織，60%呈多發(fā)，多見于腦皮層[3]，亦可侵犯深部和腦膜。CT、MR表現(xiàn)多樣。

早期結(jié)核結(jié)節(jié)（未成熟結(jié)核結(jié)節(jié)[4]），富含炎性細胞，膠原纖維含量少，CT平掃表現(xiàn)為低或等密度，周圍水腫明顯，呈大片低密度，增強后結(jié)節(jié)樣強化；MRI信號特點T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，F(xiàn)LAIR序列明顯高信號，DWI彌散受限，增強后結(jié)節(jié)樣強化。本組中有2例以未成熟結(jié)核結(jié)節(jié)病灶為主。

晚期結(jié)核結(jié)節(jié)（成熟結(jié)核結(jié)節(jié)[4]），病灶中心為干酪性物質(zhì)，CT平掃表現(xiàn)為等或高密度，部分出現(xiàn)鈣化，灶周水腫較前減輕，增強后環(huán)形或結(jié)節(jié)樣強化。MRI信號為T1WI呈低或等信號，在T2WI上呈低或等信號，F(xiàn)LAIR序列略高信號，增強后環(huán)形或結(jié)節(jié)樣強化。當(dāng)結(jié)核結(jié)節(jié)中心干酪性物質(zhì)液化壞死后，MRI T2WI信號特點為中心呈高信號，外周低信號，最外圍高信號，就形成了病灶由中心向外典型的“靶征”表現(xiàn)。環(huán)壁與環(huán)內(nèi)物質(zhì)T2WI信號的高低反映出結(jié)核瘤炎性反應(yīng)的程度和病史的長短。

多發(fā)性腦結(jié)核瘤在不同時期其影像特點不同，干酪樣物質(zhì)、肉芽組織、膠原纖維、鈣化等成分的比例決定了病灶在T2WI上的信號特征。合并結(jié)核性腦膜炎、室管膜炎時，腦膜、室管膜增厚、粘連。

鑒別：①化膿性腦炎或膿腫，增強后CT、MRI均為環(huán)形或結(jié)節(jié)樣強化，但結(jié)核瘤往往多發(fā)，病灶較小，灶周水腫輕，晚期鈣化率高。②轉(zhuǎn)移瘤，進展快，灶周水腫較結(jié)核瘤更明顯，無鈣化，一般無腦膜強化，有原發(fā)腫瘤病史；且兩者磁共振ADC值差異可鑒別[5]。③腦囊蟲?。翰≡钅倚裕诒?，往往散在、多發(fā)，病灶小，血清免疫學(xué)抗體陽性。④海綿狀血管瘤[6]：兩者均可呈短T1短T2信號，但海綿狀血管瘤周圍常有低信號含鐵血黃素環(huán)。

3.3結(jié)核性腦膿腫

結(jié)核性腦膿腫，較少見，由結(jié)核肉芽腫壞死和液化形成，周圍結(jié)核肉芽組織和反應(yīng)性膠質(zhì)增生，中央為結(jié)核性膿液[7]。CT、MR表現(xiàn)：單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形低密度區(qū)，灶周水腫明顯，環(huán)形強化，環(huán)閉較厚。深部可侵入腦室，引起結(jié)核性腦室炎，可與腦膜炎、結(jié)核瘤并存，腦膜強化和結(jié)節(jié)或環(huán)狀強化。

鑒別：①化膿性膿腫，發(fā)病率高，進展快，有環(huán)環(huán)相通等特點，晚期膿腫、灶周水腫輕；結(jié)核性腦膿腫少見，常壁厚，水腫明顯，常與腦膜炎、結(jié)核瘤并存。②膠質(zhì)瘤：病灶占位效應(yīng)明顯，主要位于白質(zhì)，環(huán)壁厚薄不均，不規(guī)則結(jié)節(jié)樣或類環(huán)狀強化，常有壁結(jié)節(jié)強化、囊變、出血。

典型顱腦結(jié)核有特征性CT、MRI表現(xiàn)，不典型顱腦結(jié)核應(yīng)該密切結(jié)合患者病史、各種生化檢查綜合診斷，顱腦結(jié)核多有顱外結(jié)核表現(xiàn)，PPD陽性，腦脊液檢查符合結(jié)核[8]，抗結(jié)核治療有效；必要穿刺活檢或手術(shù)治療。

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（收稿日期：2013-08-06）