蛇形管內(nèi)窺鏡在雙腔管插管定位中的應(yīng)用

[摘要]目的 觀察蛇形管內(nèi)窺鏡在雙腔支氣管插管定位中應(yīng)用的效果。 方法 選擇本院擬行雙腔氣管插管患者60例，采用隨機(jī)雙盲法分為蛇形管內(nèi)窺鏡組（A組）和聽(tīng)診組（B組），每組30例。插管成功后A組使用蛇形管內(nèi)窺鏡插入雙腔導(dǎo)管的主管內(nèi)觀察導(dǎo)管前端位置，調(diào)整導(dǎo)管前端到合適的位置并妥善固定；B組單純使用聽(tīng)診法聽(tīng)診雙肺呼吸音調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度。比較兩組用時(shí)和調(diào)整后單肺通氣效果。 結(jié)果 兩組患者調(diào)整導(dǎo)管時(shí)間比較，A組用時(shí)明顯短于B組，并且開(kāi)胸后肺葉萎陷良好例數(shù)A組也較B組多（P < 0.05）。 結(jié)論 蛇形管內(nèi)窺鏡可以方便快捷地用于雙腔氣管插管的定位，其定位準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于單純使用聽(tīng)診法。

[關(guān)鍵詞] 蛇形管內(nèi)窺鏡；內(nèi)窺鏡；纖支鏡；單肺通氣；雙腔氣管插管

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0056-02

雙腔氣管導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于開(kāi)胸手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是避免患側(cè)分泌物流入健側(cè)，術(shù)中可對(duì)雙側(cè)肺單獨(dú)通氣以滿(mǎn)足手術(shù)需要。但雙腔管插管技術(shù)要求較高，導(dǎo)管前端能否到達(dá)準(zhǔn)確的支氣管位置決定雙腔氣管導(dǎo)管插管的成功與否。臨床上常用聽(tīng)診法[1-3]來(lái)定位雙腔管的位置，但這種方法存在一定的主觀性和盲目性，一次成功率低。也有應(yīng)用纖支鏡輔助定位的[4-5]，但是纖支鏡系統(tǒng)設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，很難在基層醫(yī)院普及。我科自2011年1月～2012年12月應(yīng)用蛇形管內(nèi)窺鏡輔助雙腔氣管導(dǎo)管定位，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年1月～2012年12月期間的擬行雙腔氣管插管患者60例，其中男42例，女18例，年齡19～78歲。ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前評(píng)估Mallampati分級(jí)為1～2級(jí)，張口及頭頸活動(dòng)度正常，心、肺、肝、腎功能無(wú)明顯異常，術(shù)前根據(jù)CT測(cè)量氣管平胸骨柄處內(nèi)徑值來(lái)選擇雙腔管型號(hào)[6]，氣管內(nèi)徑> 15 mm，術(shù)中選擇37Fr導(dǎo)管；內(nèi)徑> 18 mm，術(shù)中選擇39Fr導(dǎo)管。采用隨機(jī)雙盲法分為蛇形管內(nèi)窺鏡組（A組）和聽(tīng)診組（B組），每組30例。

1.2方法

所有患者均簽署知情同意書(shū)并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)吸氧，建立靜脈通路，麻醉前30min給予鹽酸戊乙奎醚1 mg，地塞米松（5～10） mg靜脈推注。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（0.1～0.2） mg/kg，維庫(kù)溴銨（0.1～0.2） mg/kg，舒芬太尼（0.3～0.5） μg/kg，丙泊酚（1～2） mg/kg靜脈推注后（1～2） min采用經(jīng)口明視插入合適管徑的雙腔氣管導(dǎo)管（美國(guó)Teleflex Medical公司生產(chǎn)），插管成功后A組使用提前準(zhǔn)備并調(diào)試好，并在鏡體表面均勻涂抹潤(rùn)滑劑的蛇形管內(nèi)窺鏡插入雙腔導(dǎo)管的主管內(nèi)觀察導(dǎo)管前端位置，調(diào)整導(dǎo)管前端到合適的位置并妥善固定；B組單純使用聽(tīng)診法聽(tīng)診雙肺呼吸音調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度。兩組患者均由同一位麻醉醫(yī)師單獨(dú)操作。

觀察到氣管導(dǎo)管的合適位置為：①左側(cè)雙腔管：纖支鏡通過(guò)雙腔管的氣管腔可以看到氣管隆突，而無(wú)氣囊遮蓋；②右側(cè)支氣管插管：纖支鏡通過(guò)雙腔管的氣管腔可以看到氣管隆突，而無(wú)氣囊遮蓋，通過(guò)雙腔管的支氣管腔氣囊之間的側(cè)孔可以清楚地看到右上肺支氣管的開(kāi)口。③單獨(dú)通氣雙腔管的分管，通氣側(cè)胸廓起伏良好，非通氣側(cè)無(wú)胸廓起伏，氣道壓<30mmHg。

聽(tīng)診法氣管導(dǎo)管的合適位置為：①同時(shí)雙側(cè)通氣，胸廓起伏良好，雙上肺呼吸音清晰。②通氣單側(cè)導(dǎo)管，通氣側(cè)胸廓起伏良好，呼吸音清晰，非通氣側(cè)無(wú)胸廓起伏，無(wú)呼吸音，氣道壓<30mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者插管后應(yīng)用不同方法從開(kāi)始定位到完全調(diào)整到合適位置所花費(fèi)時(shí)間及開(kāi)胸后肺萎陷及肺通氣情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。兩組患者調(diào)整導(dǎo)管時(shí)間比較，A組用時(shí)明顯短于B組，并且開(kāi)胸后肺葉萎陷良好例數(shù)A組也較B組多（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s，n=30）

表2 兩組患者調(diào)整導(dǎo)管時(shí)間及調(diào)整后效果比較（x±s，n=30）

注：與A組比較，*P < 0.05

3 討論

雙腔氣管插管（DLT）在胸科手術(shù)應(yīng)用廣泛，但是如何將DLT準(zhǔn)確插入到合適的位置和深度是麻醉醫(yī)師面臨的一個(gè)難題，若定位不正確不僅會(huì)影響患者的手術(shù)操作，而且可能導(dǎo)致患者肺不張、低氧血癥以及分泌物蓄積，導(dǎo)致感染或窒息等[7]。聽(tīng)診法是雙腔氣管導(dǎo)管定位中最常用、最實(shí)用的一種方法，但其定位準(zhǔn)確率較低[1]。盡管通過(guò)仔細(xì)聽(tīng)診確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管已正確到位，但錯(cuò)位率仍較高，可達(dá)42.9%～54.3%[8]。纖支鏡也可以安全有效地用于雙腔氣管插管的定位[9]，但是纖支鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作繁瑣，價(jià)錢(qián)也較貴，很難在基層醫(yī)院普及。因此尋找一種簡(jiǎn)單而又準(zhǔn)確的定位方法是麻醉醫(yī)師近年來(lái)一直關(guān)注的問(wèn)題。

帝視觀察用內(nèi)窺鏡（DS）是一種新型的可視類(lèi)光導(dǎo)芯[10]，于2010年全球同步上市，我科引進(jìn)了其中的軟質(zhì)鏡體俗稱(chēng)蛇形管內(nèi)窺鏡。鏡體長(zhǎng)58.5 cm，有效長(zhǎng)度46 cm，直徑4.3 mm，可順利通過(guò)37Fr及以上型號(hào)的雙腔管的主管。受鏡體直徑限制，對(duì)于35Fr及以下型號(hào)的雙腔管，目前尚不能通過(guò)。因此本研究納入的患者均通過(guò)術(shù)前CT評(píng)估氣管平胸骨柄處內(nèi)徑>15 mm，插入的雙腔管型號(hào)均為大于37Fr導(dǎo)管。DS可以順利通過(guò)導(dǎo)管，操作時(shí)鏡體表面涂以潤(rùn)滑劑，能更加順利便捷地觀察導(dǎo)管前端情況。蛇形管內(nèi)窺鏡的前端鏡頭處有LED光源，尾端與TX24型無(wú)線發(fā)射器相連，可無(wú)線同步傳輸圖像至顯示器，麻醉醫(yī)生可以在屏幕直視下清楚地觀察到雙腔管前端在氣道內(nèi)的位置，可以及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管深度至合適位置，以保證單肺通氣時(shí)肺通氣和非通氣側(cè)肺萎陷效果。

本組資料顯示，應(yīng)用蛇形管內(nèi)窺鏡調(diào)整雙腔氣管導(dǎo)管在氣道內(nèi)的位置方便快捷，耗費(fèi)時(shí)間明顯少于單純使用聽(tīng)診法（P < 0.05），見(jiàn)表2。并且調(diào)整后的效果準(zhǔn)確而滿(mǎn)意，術(shù)中肺萎陷良好，通氣側(cè)通氣良好，氣道壓不高，完全滿(mǎn)足了單肺通氣的需要；而單純使用聽(tīng)診法約有1/3患者術(shù)中需要再次調(diào)整，甚至不能滿(mǎn)足單肺通氣需要。因此，用蛇形管內(nèi)窺鏡來(lái)定位雙腔氣管插管方便快捷，效果優(yōu)于單純使用聽(tīng)診法。但是目前的蛇形管內(nèi)窺鏡鏡體較粗，直徑為4.3 mm，尚不推薦用于35Fr及以下的的雙腔管定位，并且操作時(shí)要在鏡體表面涂抹潤(rùn)滑劑以使鏡體進(jìn)出雙腔管主管時(shí)平滑順暢，可以更好更快地調(diào)整導(dǎo)管位置。

綜上所述，蛇形管內(nèi)窺鏡可以方便快捷地用于雙腔氣管插管的定位，其定位準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于單純使用聽(tīng)診法，耗費(fèi)時(shí)間也比單純聽(tīng)診法要少，值得在基層醫(yī)院推廣。

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（收稿日期：2013-07-25）