奧美拉唑與腦卒中相關性肺炎的關系研究

[摘要]目的 探討無法進食經鼻飼的急性腦卒中患者給予奧美拉唑后胃液pH值、胃腔細菌定植情況以及對應激性消化道潰瘍、卒中相關性肺炎（SAP）的影響。 方法 90例患者依據(jù)奧美拉唑應用時間隨機分為三組，每8小時抽取胃液，測pH值及潛血試驗。留取胃液、深部痰行細菌培養(yǎng)。 結果 三組胃液pH值、各組SAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義；三組應激性潰瘍的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。90例患者中31例發(fā)生胃腔細菌定植，三組差異有統(tǒng)計學意義。胃腔細菌定植患者pH值與無細菌定植患者胃液pH值差異有統(tǒng)計學意義；發(fā)生胃腔細菌定植細菌主要為革蘭陰性桿菌；17例SAP患者痰細菌培養(yǎng)主要為革蘭陰性桿菌。17例SAP患者pH值與非SAP患者胃液pH值差異有統(tǒng)計學意義；急性腦卒中鼻飼患者，應用奧美拉唑時間延長，胃液pH增加，胃腔細菌定植增多，SAP發(fā)生率增加，應激性潰瘍發(fā)生率下降。結論對于急性腦卒中患者應選擇應用奧美拉唑時間，需監(jiān)測胃液pH值，使胃液pH值保持適當范圍。

[關鍵詞] 奧美拉唑；胃液pH值；卒中相關性肺炎

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0044-03

急性腦卒中常并發(fā)應激性潰瘍，引起消化道出血。抑酸劑可有效預防該并發(fā)癥，是提高急性腦卒中患者救治的重要措施之一，但抑酸劑的使用引起胃液pH值升高，破壞了胃內酸性環(huán)境，影響了其對胃內細菌定植的防御功能。如何應用抑制劑奧美拉唑，使其降低應激性潰瘍出血的發(fā)生率，而又不提高腦卒中相關性肺炎的發(fā)生率，是目前急性腦卒中患者治療的問題之一，本研究觀察應用不同時間奧美拉唑，行胃液pH值、胃液潛血、胃液細菌學、痰細菌學檢測，并對結果進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年 1月～2012年 9月在開封市第二人民醫(yī)院神經內科住院患者，符合第四屆腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準[1]并經CT或MKI證實確診為急性腦卒中，不能正常進食（有意識障礙或無意識障礙但吞咽困難），需留置胃管鼻飼患者，其中男 63例，女 27例，平均年齡（65.7±5.47）歲，發(fā)病時間3～24h，平均住院時間（16.6±3.5）d。

1.2剔除標準

入院72 h內死亡或自動出院者；72 h內建立人工氣道、機械通氣患者；同時伴有明顯消化系統(tǒng)疾病，如慢性胃炎、膽囊炎、消化道潰瘍者；伴有嚴重肺腎功能不全、有自身免疫性疾病史及惡性腫瘤病史者。

1.3方法

依據(jù)奧美拉唑針（廠家：海南中化聯(lián)合制藥股份有限公司，規(guī)格：60mg，國藥準字號：H20090233）根據(jù)應用時間分為三組，分別應用奧美拉唑（40mg、靜滴、q12h），第1組連用了3d，第2組連用7d，第3組連用9d。各組在入選時不得預防性應用抗生素治療。各組在年齡、性別、既往史、NIHSS評分等差異無統(tǒng)計學意義。

1.4標本采集

每8小時取胃液，用pH精密試紙測定胃液pH值并查潛血試驗。第1、2、3、7、9天留取胃液標本、深部痰行細菌培養(yǎng)，嚴格按照無菌原則完成留取標本操作，標本于30min內送檢。細菌培養(yǎng)和分離鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行[2]。

1.5卒中相關性肺炎臨床診斷標準[3]

卒中后胸部影像學發(fā)現(xiàn)新或進展性病變，同時合并2個以上臨床癥狀：體溫≥38℃；咳嗽、咳痰伴或不伴胸痛；肺實變體征和（或）濕啰音；白細胞≥10×109/C或≤4×109/C，伴或不伴核左移，除外其他相近疾病。

1.6統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)納入SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用方差分析；計數(shù)資料相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1三組卒中相關性肺炎、應激性潰瘍發(fā)生率

三組卒中相關性肺炎發(fā)生率為2例（6.7%）、5例（16.7%）、10例（33.3%）；三組各總體率無明顯差異（χ2 =2.700，P = 0.253）；3d組與9d組比較有顯著性差異（χ2 =5.104，P = 0.021），其余組間無明顯差異。三組應激性潰瘍發(fā)生率為8例（26.7%）、3例（10%）、1例（3.3%），三組總體率有顯著差異（χ2 =9.232，P = 0.010）；各組之間相比無明顯差異（P > 0.05）。見表1。

表1 三組SAP及應激性潰瘍發(fā)生率[n（%）]

2.2 三組胃液pH值與胃腔細菌定植情況

三組胃液pH值為3.65±1.32、4.18±1.15、4.67±1.06；三組總體有顯著差異（F = 19.62，P = 0.000）；各組之間均有差異（P = 0.000），三組胃腔細菌定植例數(shù)為4（12.9）、10（32.3）、17（54.8）；三組總體有顯著差異（χ2=12.496，P = 0.001）；3d組與9d組比較有顯者差異（χ2=10.549，P = 0.000）；其余各組之間無明顯差異。見表2。90例患者中，31例發(fā)現(xiàn)定植菌，59例未檢出定植菌，存在胃腔定植菌患者胃液pH值（4.36±1.03）與無定植菌患者胃液pH值（4.03±1.51）比較有顯著差異（χ2=14.92，P = 0.041）。

表2 三組胃液pH值 細菌定植例數(shù) 比較

2.3 三組胃腔定植菌、SAP病原菌、SAP患者胃液pH值情況

90例患者31例存在胃腔細菌定植，共分離菌株36株，其中革蘭陰性桿菌21株（58.3%），以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希桿菌、銅綠假單胞桿菌，鮑曼 不動桿菌為主。革蘭陽性菌6株（16.7%），以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主，厭氧菌3株（8.3%），真菌5株（16.7%）。3d組主要為革蘭陽性菌、厭氧菌為主，9d組以革蘭陰性菌為主。90例患者中17例（18.9%）發(fā)生SAP，其中胃腔細菌定植者12例（70.6%），無定植菌者5例（29.4%），二者有顯著差異（χ2 =10.233，P=0.000）。17例SAP患者痰培養(yǎng)出病原菌21株，其中革蘭 陰性桿菌10株（47.6%），以大腸埃希桿菌、銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌為主；革蘭 陽性菌6株（28.6%），以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主，真菌3株（14.3%），厭氧菌2株（9.5%）。3 d組主要為革蘭陽性菌。9 d組以革蘭陰性菌為主。17例SAP患者胃液pH值（4.38±1.06）與73例非SAP患者胃液pH值（4.05±1.13）比較有顯著差異（F=15.22，P=0.036）。

2.4 治療轉歸

90例患者中好轉出院84例，死亡6例，其中死于肺炎3例，再次顱內出血2例，大面積腦梗死腦疝1例，三組比較無明顯差異。住院時間3d組（15.2±3.6） d，7d組（15.9±2.4）d，9d組（17.1±4.2）d。三組住院時間總體比較無明顯差異。但3d組與9d組住院時間比較有統(tǒng)計學意義 （P < 0.05）。

3 討論

卒中相關性肺炎是由德國學者Hilker 在對急性卒中患者肺炎發(fā)生率及其危險因素進行了大量前瞻性研究于2003年首次提出[4]。2010年國內神經科、呼吸科、感染科等專家達成共識，確立卒中相關性肺炎的定義、診斷標準、治療方案。卒中相關性肺炎（SAP）發(fā)生率高，影響患者神經功能恢復，延長住院時間，是導致病人死亡的重要原因之一。卒中相關性肺炎的發(fā)生與多因素有關，患者因素有高齡、卒中嚴重程度、意識水平、糖尿病、低蛋白血癥、吞咽困難等，醫(yī)源性因素有人工氣道、機械通氣、抑酸劑及鎮(zhèn)靜劑的使用等。本研究患者因素無明顯差異，所有患者均未建立人工氣道、未機械通氣情況下研究抑酸劑的應用與卒中相關性肺炎的關系。急性卒中患者常并發(fā)應激性消化道出血，在治療過程中為預防和治療應激性潰瘍常選用抑酸劑，有利于止血和預防再出血[5]。奧美拉唑為質子泵抑制劑，特異性作用于胃壁細胞質子泵，直接抑制H+-K+-ATP酸活性，能顯著地抑制胃酸分泌，抑酸作用強，利于應激性潰瘍愈合及預防，降低應激性潰瘍出血發(fā)生率[6]。正常情況下，胃液pH值約為0.9～1.5，胃液中鹽酸可殺死隨食物進入胃內的細菌，研究表明，抑酸劑的應用使胃液的pH值升高，破壞了胃內的酸性環(huán)境，降低了胃液的殺菌能力，使胃內致病菌定植增生[7]。鼻飼管的留置使食道相對關閉不全，減弱了咽反射，同時破壞了食道括約肌的屏障功能，增加細菌向咽喉部移行，胃內定植的細菌易反流至口咽部進入氣道，導致SAP的發(fā)生[8，9]。本研究顯示，奧美拉唑應用時間延長，胃液pH值升高。存在胃腔細菌定植者胃液pH值明顯高于無細菌定植者，二者差異顯著。9d組發(fā)現(xiàn)胃腔定植菌的發(fā)生率17例（54.8%），明顯高于3d組，二者有顯著差異，說明隨著奧美拉唑應用時間延長，出現(xiàn)胃腔細菌定植者增多。SAP患者胃液pH值明顯高于非SAP患者，二者差異顯著。9d組SAP患者10例（33.3%），明顯高于3d組，二者有統(tǒng)計學意義，說明奧美拉唑應用時間延長，增加SAP發(fā)生率。本研究顯示，胃液定植菌革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等）占病原菌總數(shù)58.3%，分析胃腔定植菌與SAP的疾病原菌關系可見，17例SAP患者疾病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占病原菌總數(shù)47.6%，以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌等為主，二者具有高度一致性，與相關性研究報道相符[10，11]。

綜上所述，對于急性卒中患者應盡量減少使用抑酸劑[3，12]。需要使用抑酸劑時，要密切監(jiān)測胃液pH值。本研究顯示無定植菌胃液pH值為（4.03±1.51），非肺炎胃液pH值為（4.05±1.13），與文獻報道一致，監(jiān)測胃液pH值能維持在適當范圍，最好pH值不超過4.0[13，14]。既達到抑酸目標，又不增加胃內細菌定植，使應激性潰瘍和卒中相關性肺炎發(fā)生率均下降。

[參考文獻]

[1] 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-381.

[2] 葉應嫵. 全國臨床檢驗操作規(guī)程[M]. 第3版. 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，2006：737-738.

[3] 卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治另專家共識[J]. 中華內科雜志，2010，49（12）：1075-1078.

[4] Hilker R，Poetter C，F(xiàn)indeisen N，et al.Nosocominal pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke，2003，34（4）：975-981.

[5] 《中華內科雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會，《中華消化內鏡雜志》編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J]. 中華內科雜志，2009，48（10）：891-894.

[6] 吳洪娟.奧美拉唑治療腦血管病并發(fā)應激性潰瘍上消化道出血[J].中國醫(yī)藥指南，2012，18（10）：110.

[7] 馮永文，吳明，李穎，等. 胃液酸度對重癥監(jiān)護病房人工氣道患者胃內條件致病菌的影響[J]. 中國急救醫(yī)學，2012，32（5）：434-436.

[8] 何志捷，管向東. 重癥醫(yī)學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：147，370.

[9] 黃德玖，尹智，周琰，等. 呼吸機相關性肺炎與胃液pH值的相關性研究[J]. 四川醫(yī)學，2008，29（8）：986-987.

[10] 成祥林，熊勛波，夏烈新. 腦卒中相關性肺炎病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（10）：2214-2216.

[11] 王蕾，王健，盧慧茹，等. 老年卒中相關性肺炎的病原學及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（16）：3666-2668.

[12] 韓杰. 神經科重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的危險因素分析[J].臨床神經病學雜志，2011，24（2）：145-147.

[13] 張應金，蘇永棉，梁鳳瀟，等. 胃液pH值與呼吸機相關性肺炎的相關性研究[J]. 中國小兒急救醫(yī)學，2012，19（2）：161-163.

[14] 趙占東. 依達拉奉輔助治療急性腦梗死30例療效觀察[J]. 醫(yī)學綜述，2009，15（18）：159-160.

（收稿日期：2013-07-15）