閉合性腹部外傷繼發(fā)膿毒癥的臨床診斷及急救研究

[摘要]目的 研究閉合性腹部外傷（BAT）繼發(fā)膿毒癥的診治方法。 方法 檢測(cè)26例BAT患者血液降鈣素原（PCT）、L-選擇素水平，并以同期40例健康體檢者作為對(duì)照；對(duì)26例進(jìn)行綜合治療，觀察治療前后炎性因子及免疫因子變化。 結(jié)果 膿毒癥組PCT、L-選擇素水平高于對(duì)照組（P < 0.05）；治療后TNF-α、IL-8水平顯著低于治療前（P < 0.05）；治療后組IL-10、IgG水平高于治療前（P < 0.05）；最終25例治愈出院，1例死亡。 結(jié)論 PCT聯(lián)合L-選擇素檢測(cè)診斷膿毒癥準(zhǔn)確率高；腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合綜合治療可有效減輕BAT繼發(fā)膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，提高免疫力。

[關(guān)鍵詞] 閉合性腹部外傷；膿毒癥；診斷；急救

[中圖分類號(hào)] R656.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0042-02

閉合性腹部外傷（Blunt abdominal trauma，BAT）是臨床常見的急腹癥，病情較隱匿，診斷困難。膿毒癥是腹部外傷常見的并發(fā)癥，病情發(fā)展迅速，處理不當(dāng)可引發(fā)多器官功能障礙（MODS），進(jìn)而導(dǎo)致死亡。美國(guó)疾控中心報(bào)道，膿毒癥的死亡率高達(dá)35%～50%[1]，是腹部創(chuàng)傷后主要的死亡原因。免疫功能紊亂與炎癥反應(yīng)是膿毒癥與MODS發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，因此，對(duì)于BAT患者，及時(shí)診斷膿毒癥并對(duì)炎性反應(yīng)及免疫功能紊亂進(jìn)行調(diào)控，對(duì)挽救患者生命具有重要意義。本文對(duì)26例BAT繼發(fā)膿毒癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討PCT、L-選擇素檢測(cè)在膿毒癥診斷中的應(yīng)用及綜合療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

26例均為從1993年1月～2012年12月本院收治的BAT患者，均符合《實(shí)用外科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)B超、CT檢查、腹腔穿刺、腹腔鏡探查確診。男19例，女7例；年齡19～43歲，平均（28.4±13.5）歲； APACHEⅡ評(píng)分12～28分，平均（21.3±7.2）分；脾破裂9例，肝破裂6例，胃破裂4例，腸系膜血管破裂4例，小腸破裂3例。以40例同期到本院檢查的健康體檢者作為對(duì)照組，男26例，女14例；年齡20～45歲，平均（27.9±12.5）歲。兩組性別、年齡一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)診斷膿毒癥：APACHEⅡ評(píng)分>12分；ISS評(píng)分>16分；體溫<36℃或>38℃；心率>90次/min；PaCO2<4.25 kPa；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/ L，或不成熟中性粒細(xì)胞數(shù)>10%。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<16歲或>80歲；惡性腫瘤患者；單純真菌或病毒感染患者。

1.3診斷方法

抽取兩組患者5 mL空腹靜脈血，置于無(wú)菌的抗凝試管中，在20℃的條件下進(jìn)行20 min，1 500 r/min的離心處理，收集上層血漿，置于-70℃的冰箱中保存，隨后采用雙抗體夾心法測(cè)定血漿PCT、L-選擇素水平。試劑盒均購(gòu)于德國(guó)Brahms公司。

1.4治療方法

BAT繼發(fā)膿毒癥組在確診后均先進(jìn)行液體復(fù)蘇。補(bǔ)充足夠的血容量以防止休克；低蛋白血癥患者輸注白蛋白或血漿。待病情穩(wěn)定后根據(jù)腹腔鏡探查結(jié)果行腹腔鏡手術(shù)治療，其中脾修補(bǔ)術(shù)6例，脾部分切除術(shù)3例，肝縫合術(shù)4例，肝部分切除術(shù)2例，胃修補(bǔ)術(shù)4例，鈦夾止血2例，血腫引流2例，小腸修補(bǔ)術(shù)3例。

根據(jù)患者病情進(jìn)行免疫調(diào)理、血糖控制、糖皮質(zhì)激素治療及腎替代治療等綜合治療。①免疫調(diào)理：給予20萬(wàn)U烏司他?。ㄉa(chǎn)商：廣東天普醫(yī)藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字03060408）靜脈滴注，3次/d，治療3 d后，改為20萬(wàn)U/d，繼續(xù)治療4 d；給予1.6 mg邁普欣（生產(chǎn)商：城都地奧九泓制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020545）皮下注射，1次/d。②血糖控制：給予（6.2～8.3）mmol/L胰島素靜脈持續(xù)泵入，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化。③糖皮質(zhì)激素治療：給予40 mg甲強(qiáng)龍（生產(chǎn)商：天津藥業(yè)焦作有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030727）靜脈輸入，2～3次/d。④腎替代治療：對(duì)于有腎功能障礙者進(jìn)行血液透析治療。

1.5指標(biāo)觀察

采用雙抗體夾心法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定白細(xì)胞介素8（IL-8）、IL-10水平及IgG水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1診斷結(jié)果

26例BAT患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查均確診為膿毒癥，膿毒癥組血漿PCT、L-選擇素水平均顯著高于對(duì)照組（P < 0.01），見表1。

表1 膿毒癥組與對(duì)照組血漿PCT、L-選擇素水平比較（x±s，ng/mL）

注：與對(duì)照組相比，*t = 9.6145，*P < 0.01；**t = 6.5311，**P < 0.01

2.2治療結(jié)果

經(jīng)積極搶救后，25例治愈出院，治愈率為96.15%，住院時(shí)間7～33 d，平均（16.9±4.5）d，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生；1例因送入醫(yī)院太遲而休克死亡，死亡率3.85%。

2.3炎性因子及免疫因子變化

治療后TNF-α、IL-8水平顯著低于治療前（P < 0.05）；治療后組IL-10、IgG水平高于治療前（P < 0.05），見表2。

表2 膿毒癥組治療前、后炎性因子及免疫因子變化（x±s）

3討論

閉合性腹部外傷的致傷原因復(fù)雜，包括撞擊、墜落、擠壓等，往往因失血過(guò)多而導(dǎo)致低血容量性休克、多臟器功能障礙，免疫功能會(huì)受到不同程度的抑制。膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是腹部創(chuàng)傷后常見的應(yīng)激性并發(fā)癥。膿毒癥容易被腹部外傷、單純病毒感染及手術(shù)創(chuàng)傷性感染所掩蓋，導(dǎo)致病情遷延。因此，對(duì)于BAT患者而言，及時(shí)診治膿毒癥對(duì)于挽救患者生命具有重要意義。

PCT是一種降鈣素的前體，其主要由甲狀腺細(xì)胞合成并釋放。國(guó)外研究顯示，當(dāng)人體在受到病毒感染或者發(fā)生膿毒癥時(shí)，血液中的PCT水平會(huì)顯著升高[3]。趙松等[4]研究認(rèn)為，腹部外傷患者在受傷后3 d內(nèi)PCT>1.2 ng/mL，即可確診膿毒癥發(fā)生。因此，測(cè)量血液中PCT水平可作為膿毒癥的初步診斷方法。本研究中，膿毒癥組血漿PCT水平顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。腹部外傷后機(jī)體粒細(xì)胞會(huì)受到各種細(xì)胞因子的介導(dǎo)而過(guò)渡激活及反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)膿毒癥[5]。L-選擇素是一種廣泛分布于白細(xì)胞表面的粘附分子，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)時(shí)，其主要在中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞表面表達(dá)。Azevedo[6]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥小鼠血液中L-選擇素顯著高于非膿毒癥小鼠，并認(rèn)為該過(guò)程于中性粒細(xì)胞的過(guò)渡激活相關(guān)。本研究中，膿毒癥組L-選擇素水平顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。由此可知，對(duì)腹部外傷患者檢測(cè)血漿PCT、L-選擇素水平有利于膿毒癥的早期診斷。

Mishra等[7]研究認(rèn)為，炎性因子與免疫功能失調(diào)在腹部外傷后膿毒癥的產(chǎn)生及發(fā)展具有重要作用。然而，臨床目前仍缺乏準(zhǔn)確判斷并評(píng)價(jià)膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)后的細(xì)胞因子指標(biāo)。研究普遍認(rèn)為，腹腔臟器在受到損傷、感染后，機(jī)體免疫功能受到刺激，單核-巨噬細(xì)胞被激活，進(jìn)而促進(jìn)TNF-α、IL-4、IL-6、IL-8等促炎性因子的分泌及釋放，共同參與炎癥反應(yīng)[8]。TNF-α是機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后升高最明顯的炎性介質(zhì)，其可作為中心介質(zhì)及始發(fā)因子激活一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可誘導(dǎo)其他促炎性因子的釋放，并抑制IL-10等抗炎因子的活性。目前，臨床尚無(wú)有效防治膿毒癥的有效措施，炎性因子及免疫功能的研究為膿毒癥的治療提供了指引。

IgG等免疫球蛋白是機(jī)體體液免疫的主要因子，其可阻斷病原菌對(duì)機(jī)體的傷害。對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行免疫調(diào)理，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力[9]。邁普欣是一種高效的免疫增強(qiáng)劑，其作用范圍較廣，可促進(jìn)IgG等合成和釋放。烏司他丁是提取于人屎中的一種蛋白酶抑制劑，其與多種酶存在結(jié)合位點(diǎn)，能夠獨(dú)立抑制相關(guān)酶的活性，可有效抑制炎癥反應(yīng)。Benay等[10]研究認(rèn)為，大量輸注免疫球蛋白不能顯著改善膿毒癥患者預(yù)后，而進(jìn)行免疫調(diào)理可顯著增強(qiáng)膿毒癥患者的免疫力，改善預(yù)后。本研究中，治療后膿毒癥組TNF-α、IL-8水平顯著低于治療前（P < 0.05）；IL-10、IgG水平高于治療前（P < 0.05）。由此可知，免疫調(diào)理可顯著緩解患者炎癥反應(yīng)，提高免疫力。此外，積極控制患者血糖、給予糖皮質(zhì)激素治療，并根據(jù)患者使其情況進(jìn)行腎替代治療，有利于患者的康復(fù)，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2013-07-19）