輕微早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患兒早期視力及屈光狀態(tài)研究

[摘要] 目的 研究輕微早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）患兒早期視力及屈光狀態(tài)，探討ROP對早期視覺發(fā)育的影響。 方法 選取2009年3月～2011年3月我院眼科檢查的ROP患兒共29例58只眼，同時選取正常早產(chǎn)兒46例共92只眼作為對照組，分別測量并對比兩組視力及屈光狀態(tài)。 結(jié)果 ROP組視力中位數(shù)為2.60，與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。ROP組等效球鏡度中位數(shù)為3.00D，與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；散光中位數(shù)為0.75D，大于對照組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。早產(chǎn)兒視力與出生時體重及孕齡均成正相關(guān)（P< 0.05）。 結(jié)論 輕微ROP患兒在出生后早期主要呈遠(yuǎn)視狀態(tài)，其視力發(fā)育及等效球鏡度并未受到影響，但有更高散光風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；視力；屈光

[中圖分類號] R774.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0037-03

早產(chǎn)兒（或未熟兒）指胎齡<37周的新生兒，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是新生兒致盲的主要原因。隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒生存率明顯提高，但同時ROP的發(fā)生率也隨之增加。盡管大部分輕微ROP能夠自行消退[1]，但由于患兒的未成熟及對外界各種影響因素的敏感性高，早產(chǎn)兒仍為眼部發(fā)育異常的高危人群。目前輕微ROP對患兒的視力及眼部發(fā)育的影響尚未完全明確，本文對無需激光或手術(shù)治療的輕微ROP患兒早期視力及屈光狀態(tài)進(jìn)行研究，結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2009年3月～2011年3月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科檢查的ROP患兒共29例，58只眼，均為未到閾值病變無需治療的患兒。同時選取非ROP早產(chǎn)兒46例，共92只眼，作為對照組。所有早產(chǎn)兒孕齡<37周，無中樞性疾病，無除ROP外的器質(zhì)性眼病，檢查時矯正胎齡為41～45周。ROP篩查及記錄按中國衛(wèi)生部制定的篩查標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行。兩組早產(chǎn)兒孕齡及出生時體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒孕周及出生時體重（x±s）

1.2檢查方法

包括屈光及視力測試，均由一位熟練醫(yī)師操作。所有檢查均取得家長的知情同意。

1.2.1屈光狀態(tài) 雙眼用復(fù)方托吡卡胺滴4次，間隔5 min，30 min后用帶狀檢影鏡進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗光，記錄眼球位置良好時的檢測結(jié)果，散光度數(shù)以正柱鏡表示，等效球鏡度數(shù)=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)。

1.2.2視力 采用溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科研制的電腦控制閉路式強(qiáng)化優(yōu)先注視系統(tǒng)[3，4]（closed-circuit operant preferential looking，COPL）。由兩個部分組成：刺激顯示部分和眼動檢測部分。檢查在暗室中進(jìn)行，取走檢查視野中所有可能分散被測早產(chǎn)兒注意力的物品，顯示器與攝像頭用墨綠色的絨布遮蓋，僅露出上方屏幕的視標(biāo)顯示區(qū)，使屏幕區(qū)為視野中的最亮區(qū)域，以吸引被測早產(chǎn)兒注意。將檢查過程告知家長，取得其合作，使檢查盡量在嬰兒飽食、睡眠后精神狀態(tài)最佳時進(jìn)行。嬰兒躺在距離屏幕38 cm的檢查用兒童床上，仰視刺激顯示器。檢查者通過監(jiān)視器觀察嬰兒的注視行為，并根據(jù)其注視方向來判斷條柵刺激的位置。條柵的設(shè)計是采用黑白垂直方波條柵作為刺激，所測視力為條柵視力，再轉(zhuǎn)換成5分記錄法進(jìn)行分析。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者視力、屈光、散光情況，以及視力與孕齡及體重相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。視力采用5分記錄法。視力、等效球鏡度及散光均為非正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗，視力與孕齡、體重相關(guān)性采用pearson線性相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1視力

ROP組平均視力（2.76±0.23），中位數(shù)2.60（P252.60，P752.90）；非ROP組平均視力（2.77±0.34），中位數(shù)2.60（P252.60，P752.78）。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表2。

2.2屈光狀態(tài)

ROP組等效球鏡平均（3.13±1.91）D，中位數(shù)3.00D（P252.00D，P754.50D）；非ROP組等效球鏡平均（2.74±1.79）D，中位數(shù)3.00D（P252.00D，P753.97D）。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表2。

2.3散光

ROP組平均散光度（0.91±0.93）D，中位數(shù)0.75D（P250.00D，P751.50D）；非ROP組平均散光度（0.57±0.63）D，中位數(shù)0.50D（P250.00D，P751.00D），與非ROP組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表2。ROP組散光患兒平均軸向為（87.90±14.42）°，中位數(shù)90°（P2590°，P7590°），只有2眼軸向在0～60°。非ROP組散光患兒平均軸向為（90.00±1.99）°，中位數(shù)90°（P2590°，P7590°），無一眼軸向在0～60°。

表2 ROP組與非ROP組視力、等效球鏡度及散光

2.4視力與孕齡及體重相關(guān)性

視力與出生時體重呈正相關(guān)（r=0.23，P<0.05）；視力與孕齡呈正相關(guān)（r = 0.30，P < 0.05）。

3 討論

ROP是一種早產(chǎn)兒最常見的眼部病變，閾值及4、5期病變往往需要激光或者手術(shù)治療[5]，從而嚴(yán)重影響患兒視力。閾值前病變大部分能夠自然消退，但對視力影響目前尚未完全明確。本研究發(fā)現(xiàn)在出生后早期，ROP組與不伴ROP組早產(chǎn)兒視力無顯著差異。這與Dogru等[6]研究結(jié)果一致，他們認(rèn)為輕度的ROP對早期患兒的視力發(fā)育并無顯著影響，而嚴(yán)重ROP則會妨礙視力發(fā)育。Dhawan等[7]研究表明，早產(chǎn)兒閾值病變激光治療后，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)存在廣泛的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化，如血管迂曲、分叉角度窄、視盤牽拉、黃斑異位等，提示ROP的治療可能對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜有損害作用。而本研究納入的ROP患兒均為未到閾值病變、無需激光或手術(shù)患兒，該部分患兒病變在周邊區(qū)，且無激光或手術(shù)的損害，這或許能解釋兩組患兒視力無顯著差異的部分原因。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒視力與體重及孕齡均呈正相關(guān)。孕齡越低，出生體重越低，則視力越低。這與Spencer[8]的研究相類似。該研究經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，孕齡<28周的早產(chǎn)兒比大于28周的早產(chǎn)兒發(fā)生視力異常的風(fēng)險高4.1倍，而早產(chǎn)兒平均出生體質(zhì)量低于正常足月兒。有研究[9]分析其原因，認(rèn)為視力發(fā)育與DHA等重要脂肪酸相關(guān)。胎兒發(fā)育的后3個月是此類脂肪酸增加的關(guān)鍵時期，如果早產(chǎn)兒34周前出生，該增加期將被剝奪，從而增加視覺損害風(fēng)險。

優(yōu)先注視法是目前較為常用的嬰幼兒視力檢查方法[10]，最早由心理學(xué)家Fantz[11]提出。該方法應(yīng)用兩個圖形為均勻灰色圖像和黑白相間的條紋圖像同時出現(xiàn)在受檢者前方左右兩側(cè)或者上下兩側(cè)，如受檢者能看清條紋，就可能更多地注視條紋圖像而很少關(guān)注灰色圖像。如視力差，則只對低空間頻率條紋有反應(yīng)，如果視力較好，則對高空間頻率條紋也有反應(yīng)。而閉路式強(qiáng)化優(yōu)先注視系統(tǒng)（COPL）是基于強(qiáng)化優(yōu)先注視法原理并加以改進(jìn)的。該系統(tǒng)改進(jìn)之處在于其在封閉系統(tǒng)中進(jìn)行，避免對嬰兒注意力的干擾，同時可以讓嬰兒采用臥位檢查，因此更加適合3個月以內(nèi)嬰兒的視力檢查。以往已有不少基于該系統(tǒng)的研究報道[3，4]。王曉峰等[4]利用COPL系統(tǒng)對48例不伴ROP早產(chǎn)兒在六個月齡內(nèi)的視力進(jìn)行檢測，認(rèn)為該系統(tǒng)是檢測0～6個月齡早產(chǎn)兒視力的有效手段。而本研究發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)也能有效檢測伴有ROP早產(chǎn)兒的視力，并希望在下一步研究中擴(kuò)大該系統(tǒng)的應(yīng)用范圍。

陳璐等[12]、Snir等[13]研究發(fā)現(xiàn)不伴ROP早產(chǎn)兒生后早期和同齡足月兒比較仍有較大的近視趨勢，因此有形成早期近視的危險。本研究發(fā)現(xiàn)ROP組與非ROP組早產(chǎn)兒等效球鏡度均偏向遠(yuǎn)視，且兩組之間無顯著差別，因此尚不能認(rèn)為輕微ROP作為單獨因素會導(dǎo)致更高的近視風(fēng)險。

本研究同時發(fā)現(xiàn)ROP組有更高散光，這與以往一些研究[14，15]相一致，F(xiàn)ielder等[14]認(rèn)為與ROP影響角膜、前房等前節(jié)組織發(fā)育有關(guān)。散光可以同時影響兒童遠(yuǎn)近視力，因此對ROP患兒更需密切關(guān)注其散光變化，防止弱視。而關(guān)于散光軸向，與國內(nèi)外報道[12，16]相類似，本研究顯示兩組早產(chǎn)兒逆軌散光占絕大多數(shù)，這也與足月兒散光特點相一致。

本研究通過對輕微ROP患兒的視力及屈光狀態(tài)研究，發(fā)現(xiàn)輕微ROP患兒在出生后早期主要呈遠(yuǎn)視狀態(tài)，其視力發(fā)育及等效球鏡度并未受到影響，但有更高散光風(fēng)險。而輕微ROP對早產(chǎn)兒視力發(fā)育的長期影響則需更大樣本的研究及更長時間的隨訪。

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（收稿日期：2013-06-28）