膿毒癥患者肝功能變化與病情嚴(yán)重度及預(yù)后的關(guān)系

[摘要] 目的 探討膿毒癥患者肝功能變化與病情嚴(yán)重度及預(yù)后的相關(guān)性。 方法 將2009年5月～2012年5月入住我院有完整臨床資料的膿毒癥患者126例分成死亡組（A組，n=35）和存活組（B組，n=91），分析比較兩組患者主要肝功能指標(biāo)的差異及主要肝功能指標(biāo)異常與病情嚴(yán)重度（APACHE-Ⅲ評分）的關(guān)系。同時，根據(jù)APACHE-Ⅲ評分的三分位數(shù)分為Ⅰ組（n=16）、Ⅱ組（n=83）和Ⅲ組（n=27），分析比較不同分值組間肝功能主要指標(biāo)的差異性。 結(jié)果 ①死亡組患者與肝功能相關(guān)的主要指標(biāo)：死亡組的總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽汁酸（TBA）明顯高于存活組（P < 0.01），而白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）明顯低于存活組（P < 0.01）。②APACHE-Ⅲ評分Ⅲ組的TBIL、ALT、AST、TBA高于Ⅰ、Ⅱ組（P < 0.01），而Ⅲ組的ALB、CHE低于Ⅰ、Ⅱ組（P < 0.01）。③APACHE-Ⅲ評分與TBIL、ALT、AST、TBA呈正相關(guān)（P < 0.01），與ALB、CHE呈負(fù)相關(guān)（P < 0.01）。 結(jié)論 與肝功能相關(guān)的主要指標(biāo)ALB、TBIL、ALT、AST、CHE和TBA的檢測對判斷膿毒癥患者的預(yù)后及評估病情嚴(yán)重度有一定指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；血清白蛋白；總膽紅素；谷丙轉(zhuǎn)氨酶；谷草轉(zhuǎn)氨酶；血清膽堿酯酶；總膽汁酸；APACHE-Ⅲ評分；預(yù)后

[中圖分類號] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0031-03

膿毒癥是一種感染引起的重癥全身炎癥反應(yīng)失控狀態(tài)，?？梢鸲嗥鞴俟δ芩ソ呔C合征，肝功能損害便是其中之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2，3]，肝臟是全身物質(zhì)能量代謝中心及最重要的靶器官之一，故膿毒癥過程中易合并肝功能不全。本文通過觀察膿毒癥患者肝功能的變化，探討其與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，為膿毒癥的預(yù)防和治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)選擇2009年5月～2012年5月在我院住院治療的有完整病例資料的膿毒癥患者共126例，其中男76例，年齡34～89歲，平均（68±11.2）歲；女50例，年齡36～85歲，平均（64±12.8）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均符合“2001年危重病醫(yī)學(xué)會、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會、美國胸科學(xué)會/外科感染學(xué)會關(guān)于全身性感染定義國際會議”[4]所制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACCP/SCCM2001），而臟器功能不全的評價根據(jù)Marshall標(biāo)準(zhǔn)（1995）[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性肝臟疾病、梗阻性黃疸以及本次住院因急性肝功能障礙或慢性肝功能障礙急性發(fā)作者。分組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者住院期間的預(yù)后情況，分成死亡組（A組，n=35）和存活組（B組，n=91）。

1.2 研究方法

全部患者于入院后即刻抽取外周靜脈血檢測白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽汁酸（TBA）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。同時，全部患者取入院后24 h內(nèi)最差的臨床指標(biāo)進(jìn)行APACHE-Ⅲ評分，根據(jù)APACHE-Ⅲ評分的三分位數(shù)將患者分成3組：Ⅰ組（n = 16）：評分<20分，為低分組；Ⅱ組（n = 83）：評分21～40分，為中分組；Ⅲ組（n = 27）：評分>40分，為高分組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用LSD-t法，三組比較使用ANOVn，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組患者肝功能指標(biāo)分析

兩組患者比較，死亡組的TBIL、ALT、AST、TBA高于存活組，而ALB、CHE低于存活組，兩組指標(biāo)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

表1 死亡組與存活組肝功能指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 不同APACHE-Ⅲ評分組與肝功能異常比較

Ⅲ組的TBIL、ALT、AST、TBA高于Ⅰ、Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而Ⅲ組的ALB、CHE低于Ⅰ、Ⅱ組，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但PA、GGT三組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 指標(biāo)間相關(guān)性分析

APACHE-Ⅲ評分與TBIL、ALT、AST、TBA呈正相關(guān)（P < 0.01），與ALB、CHE呈負(fù)相關(guān)（P < 0.01）。見表3。

表3 肝功能指標(biāo)與APACHE-Ⅲ評分相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥是目前急危重患者的主要死亡原因之一。其中，肝臟在膿毒癥向多器官衰竭轉(zhuǎn)化過程中承擔(dān)了主要角色[6]。Szabo等[7]認(rèn)為，肝功能障礙的發(fā)生與細(xì)菌易位、內(nèi)毒素激活有關(guān)，在全身炎癥反應(yīng)中起到重要的作用。急性肝損傷可以發(fā)生在膿毒癥的任何階段，肝細(xì)胞功能喪失極易誘發(fā)多器官功能障礙綜合征。若能在膿毒癥患者中早期發(fā)現(xiàn)肝功能改變并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，對于判斷病情嚴(yán)重度有一定價值，更有利于指導(dǎo)治療。

在本資料中，通過死亡組與存活組肝功能指標(biāo)對比，可以看出死亡組患者存在較低ALB，且隨著病情進(jìn)一步加重，ALB的變化程度更突出。膿毒癥患者低ALB預(yù)示患者的死亡率明顯增高。而Gatta等[8]研究亦表明，低白蛋白血癥是影響膿毒癥患者預(yù)后的重要因素之一。Peiris等[9]研究發(fā)現(xiàn)，如果患者體內(nèi)白蛋白明顯下降，將會提示病情可能進(jìn)一步惡化和預(yù)后不良。可能的發(fā)生機(jī)制是：①機(jī)體過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肝臟枯否細(xì)胞釋放氧自由基、前列腺素等抑制白蛋白的合成；②機(jī)體炎癥激活急性時相使肝白蛋白合成減少，還促進(jìn)蛋白消耗、分解，并抑制食欲，從而導(dǎo)致低白蛋白血癥。

Levinson等[6]認(rèn)為，血清膽紅素和膽汁酸是膿毒癥患者肝臟受損的敏感學(xué)指標(biāo)。本組資料中，死亡組的TBIL和TBA均較存活組明顯增高，且隨著病情加重，升高幅度進(jìn)一步增大?？赡芘c下列因素有關(guān)：①機(jī)體內(nèi)血清內(nèi)毒素直接侵犯或通過誘導(dǎo)包括白介素（IL）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥介質(zhì)間接破壞肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管的攝取、排泌功能，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積，發(fā)生TBIL和TBA升高；②由于肝細(xì)胞缺血缺氧，合成和攝取膽紅素、膽汁酸能力下降，一旦肝內(nèi)膽管炎癥、膽管壁增厚，可引起膽汁黏稠淤積，排泄受阻，則導(dǎo)致TBIL和TBA升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥時患者ALT、AST升高較常見，且升高程度與病情嚴(yán)重度有關(guān)，血清ALT、AST升高的越明顯，一定程度上提示病情越嚴(yán)重。最近的研究[2，10]顯示：患者血清ALT、AST升高反映肝細(xì)胞受損，其增高程度與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)?？赡艹霈F(xiàn)因素：①肝細(xì)胞受損，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞質(zhì)內(nèi)酶釋放入血漿，ALT、AST升高；②膿毒癥時，內(nèi)毒素致肝細(xì)胞線粒體功能障礙和超微結(jié)構(gòu)損傷，肝細(xì)胞凋亡，氨甲酰磷酸合酶（CPS-1）釋放增多，致ALT、AST明顯增加[11]。

本研究顯示，膿毒癥患者存在不同程度血清CHE降低，尤其死亡組血清CHE下降明顯。Chiarla等[12]研究提示，血清膽堿酯酶是膿毒癥患者預(yù)后不良的重要指標(biāo)之一，低水平CHE往往預(yù)示該患者的病情危重。分析可能的原因：肝細(xì)胞合成的CHE主要是丁酰膽堿酯酶，其為一種糖蛋白，以多種同工酶形式存在體內(nèi)，主要存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)、血清、肝臟、腸黏膜下層和一些腺體，血清CHE半衰期短，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)，肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，嚴(yán)重影響上述物質(zhì)的合成，且隨受損程度的加重而下降明顯。

Wanger等[13]研究證實(shí)，APACHE-Ⅲ評分與患者的死亡率呈正相關(guān)，其分值越高，病情越重，預(yù)后越差，死亡風(fēng)險越大。本組病例將APACHE-Ⅲ評分作為標(biāo)準(zhǔn)，通過比較不同APACHE-Ⅲ評分分值組間肝功能主要指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)高分組、中分組和低分組組間ALB、TBIL、ALT、AST、CHE和TBA差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），且隨著APACHE-Ⅲ評分的分值升高，TBIL、ALT、AST、TBA明顯升高，而ALB、CHE則明顯下降，這可能與膿毒癥患者隨著病情發(fā)展，機(jī)體內(nèi)毒素過度釋放、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)紊亂致不同程度肝臟損害有關(guān)。本文亦顯示，APACHE-Ⅲ評分與TBIL、AST、TBA呈正相關(guān)（P < 0.01），與ALB、CHE呈負(fù)相關(guān)（P < 0.01），提示膿毒癥發(fā)生時ALB、TBIL、ALT、AST、CHE和TBA可以提前評估病情的嚴(yán)重程度。

綜上所述，ALB、TBIL、ALT、AST、CHE和TBA與膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。肝臟不僅是膿毒癥的靶器官，同時在膿毒癥發(fā)展過程中起著重要的作用，如果早期加強(qiáng)對肝臟主要功能指標(biāo)的監(jiān)測，這對于提早預(yù)測膿毒癥患者病情發(fā)展和預(yù)后具有十分重要的意義，并可相應(yīng)地早期制定防治措施。

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（收稿日期：2013-07-30）