小切口椎間盤開窗髓核切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

[摘要] 目的 探討小切口椎間盤開窗髓核切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效。 方法 將我科2009年9月～2012年9月期間應(yīng)用小切口椎間盤開窗髓核切除術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者38例作為觀察對(duì)象，觀察術(shù)后患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、并發(fā)癥以及患者術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分情況。 結(jié)果 全部病例的手術(shù)時(shí)間 30～95 min，最長(zhǎng)l例手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)95 min。手術(shù)切口3～6 cm，平均（4.3±0.1）cm，術(shù)中出血量達(dá)50～250 mL，平均出血量達(dá)（92.4±3.1）mL。術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)根損傷1例，未發(fā)生椎間隙感染、硬膜撕裂等并發(fā)癥。術(shù)后當(dāng)天開始腰腿痛完全消失，2例馬尾綜合征（急診手術(shù)）分別在術(shù)后3 d及5 d內(nèi)明顯改善，肛周感覺恢復(fù)，括約肌不再松弛。1例術(shù)后癥狀加重，經(jīng)脫水、激素治療，1周后好轉(zhuǎn)，半個(gè)月后癥狀完全消失。術(shù)后患者的JOA各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 小切口椎間盤開窗髓核切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，保留了直視操作等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥；小切口椎間盤開窗髓核切除術(shù)；JOA評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0024-02

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發(fā)病，治療方法較多，80%以上經(jīng)保守治療有效，經(jīng)系統(tǒng)保守治療癥狀無緩解或反復(fù)發(fā)作影響生活和工作而要求手術(shù)治療患者約占10%～20%[1]。常見的手術(shù)方法有全椎板切除、半椎板切除、髓核摘除術(shù)以及小切口椎板間開窗髓核切除術(shù)等。臨床實(shí)踐證實(shí)，小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)既能徹底地解決椎間盤突出的問題，又能維持脊柱的動(dòng)力性穩(wěn)定[2]。2009年9月～2012年9月，我科對(duì)38例腰椎間盤突出癥施行了小切口椎間盤開窗髓核切除術(shù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

將我科2009年9月～2012年9月期間應(yīng)用小切口椎間盤開窗髓核切除術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者38例作為觀察對(duì)象，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，均無腰椎滑脫及不穩(wěn)等表現(xiàn)，經(jīng)系統(tǒng)保守治療癥狀無緩解或反復(fù)發(fā)作影響生活和工作而要求手術(shù)治療患者。其中男性患者22例，女性患者16例；年齡17～59歲，平均（29.3±7.1）歲；病程7個(gè)月～9年，平均15.2個(gè)月。其中腰腿痛22例，單純腿痛14例，其他患者有偶然的輕微疼痛，伴有馬尾綜合征2例；33例站立輕度受限，5例站立無影響；突出間隙：L2～3 共5 例，L3～4共8例，L4-5共12 例，L5～S1共13 例。膀胱功能：僅1例二便功能輕度受限。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前影像學(xué)檢查定位確定手術(shù)節(jié)段，用龍膽紫標(biāo)記手術(shù)切口位置。硬膜外麻醉后患者俯臥于脊柱手術(shù)弓形架上，以病變椎間隙為中心，做長(zhǎng)4～6 cm后正中縱行切口，剝離黃韌帶在椎板上、下緣的附著，咬除部分椎板，形成一直徑0.8～1 cm的骨窗，切除黃韌帶，牽開硬膜囊和神經(jīng)根，顯露病變椎間盤，用髓核鉗盡量取凈椎間盤組織。如有神經(jīng)根管狹窄可行關(guān)節(jié)突部分切除、神經(jīng)根管擴(kuò)大手術(shù)。術(shù)后酌情放置引流皮片1根，縫合腰背筋膜、皮下組織、皮膚。術(shù)后常規(guī)予抗生素5～7 d。常規(guī)脫水和激素靜脈點(diǎn)滴3～6 d，激素逐漸減量。術(shù)后24～48 h取出橡皮引流條。術(shù)后3 d開始行直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：主觀癥狀（9分），體征（6分），日常活動(dòng)受限（14分）；膀胱功能（-6分），滿分29分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例的手術(shù)時(shí)間 30～95 min，最長(zhǎng)l例手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)95 min。手術(shù)切口3～6 cm，平均（4.3±0.1）cm，術(shù)中出血量達(dá)50～250 mL，平均出血量達(dá)（92.4±3.1）mL。術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)根損傷1例，未發(fā)生椎間隙感染、硬膜撕裂等并發(fā)癥。術(shù)后當(dāng)天開始腰腿痛完全消失，2例馬尾綜合征（急診手術(shù)）分別在術(shù)后3 d及5 d內(nèi)明顯改善，肛周感覺恢復(fù)，括約肌不再松弛。1例術(shù)后癥狀加重，經(jīng)脫水、激素治療，1周后好轉(zhuǎn)，半個(gè)月后癥狀完全消失。全部病例的住院時(shí)間6～29 d，平均15.2 d。表1結(jié)果顯示，術(shù)后患者的JOA各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，其主要病理改變?yōu)槔w維環(huán)的破裂、髓核膨出以及纖維環(huán)破裂處周圍軟組織腫脹等，擠壓相鄰脊神經(jīng)根。腰椎間盤突出癥的治療方法多樣，部分患者通過非手術(shù)治療得以癥狀緩解，但有10%～20%的患者仍需手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的一方面是徹底解除神經(jīng)根所受到的機(jī)械性壓迫，另一方面抑制由椎間盤組織造成的免疫和炎性反應(yīng)，且手術(shù)僅適用于有絕對(duì)適應(yīng)證的患者[4]。

腰椎間盤突出癥治療方法較多，手術(shù)方式多樣，從全椎板切除、半椎板切除、開窗切除到介入、椎間盤鏡手術(shù)等逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證較窄，設(shè)備、技術(shù)條件要求較高，目前尚不能普及。以往采用傳統(tǒng)椎板切除術(shù)創(chuàng)傷大，導(dǎo)致腰椎生物力學(xué)的失穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥較多[5]。

小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎盤突出癥適應(yīng)癥廣，可應(yīng)用于各種類型的單節(jié)段腰椎間盤突出癥。該手術(shù)用椎板拉鉤牽開椎旁肌建立工作通道，手術(shù)切口約4～5cm。同時(shí)可通過調(diào)整椎板拉鉤牽引的角度及方向改變手術(shù)通道的方法，觀察不同解剖結(jié)構(gòu)間的空間位置關(guān)系，因此手術(shù)操作空間及角度大，手術(shù)操作較為方便，行神經(jīng)根管減壓較為方便及徹底。在直視下操作，較小的手術(shù)視野內(nèi)可清楚顯示神經(jīng)根、硬膜及椎間盤的關(guān)系，降低了硬膜撕裂及神經(jīng)根損傷的可能性。需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)應(yīng)在既充分又安全減壓的基礎(chǔ)上考慮切口的大小，不能過分追求小切口而忽略關(guān)鍵的步驟。手術(shù)過程中要注意盡最大努力少剝離椎旁肌肉；不打開小關(guān)節(jié)囊；椎板開窗大小適宜；注意保護(hù)神經(jīng)根硬膜囊[6-9]。本研究結(jié)果顯示，通過行該術(shù)式，術(shù)后患者的JOA各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與王丙剛等[10]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說明小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎盤突出癥具有手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，保留了直視操作的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)減壓與髓核摘除較為徹底，不需要昂貴的內(nèi)窺鏡設(shè)備。單側(cè)小切口只暴露病變側(cè)椎板，無需大量剝離腰背肌群，僅破壞脊柱后方的部分韌帶和椎板，最大限度地保留了后柱的穩(wěn)定性，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉及下床活動(dòng)，有效地防止了腰背肌萎縮及長(zhǎng)期臥床帶來的一系列并發(fā)癥。

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（收稿日期：2013-01-01）