經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后膽道感染的觀察與護(hù)理

【摘要】 目的：探討惡性梗阻性黃疸患者行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)后膽道感染的觀察與護(hù)理方法。方法：對(duì)45例行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)后發(fā)生膽道感染的患者進(jìn)行易感因素分析，術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)健康教育，給予預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，術(shù)后做好PTBD引流管的護(hù)理，密切觀察生命體征變化并給予對(duì)癥護(hù)理。結(jié)果：45例患者經(jīng)積極的護(hù)理干預(yù)后，感染均得到控制。5例合并糖尿病患者經(jīng)控制血糖并給予抗感染措施后病情穩(wěn)定。2例內(nèi)外引流改為單純外引流后得到控制，1例死于敗血癥所致的多臟器功能衰竭。結(jié)論：通過(guò)圍手術(shù)期有針對(duì)性的護(hù)理，明顯降低了膽道感染并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，延長(zhǎng)了患者生存期，提高了患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 惡性梗阻性黃疸； 經(jīng)皮經(jīng)肝穿膽道引流術(shù)； 膽道感染； 觀察； 護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.061

近年來(lái)隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）作為惡性梗阻性黃疸患者的姑息性治療方法已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。膽道感染是PTBD術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是PTBD術(shù)后常見(jiàn)的死亡原因之一。PTBD術(shù)后膽道感染及敗血癥的發(fā)生率在14%～17%之間[2-3]。為了提高患者生存質(zhì)量、降低死亡率，正確評(píng)估膽道感染的高危因素，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸患者的康復(fù)有重要意義。本院2009年12月-2012年12月共收治接受PTBD治療的146例惡性梗阻性黃疸患者，其中術(shù)后45例發(fā)生膽道感染，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年12月-2012年12月在本院接受PTBD治療的惡性梗阻性黃疸患者共146例，男94例，女52例，年齡36～87歲，平均（60±12）歲，其中膽管癌58例，胰腺癌39例，壺腹癌9例，膽囊癌8例，肝癌10例，轉(zhuǎn)移癌22例，合并糖尿病5例；曾有ERCP或膽腸吻合術(shù)史患者16例；肝功能C級(jí)患者13例。所有患者結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，并經(jīng)B超、CT、MRI、PTC造影中至少2項(xiàng)影像學(xué)檢查確診。

1.2 方法 所有患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，給予保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等治療。術(shù)前4 h禁食水。手術(shù)在數(shù)字減影機(jī)或超聲引導(dǎo)下，用細(xì)針穿刺肝內(nèi)膽管成功后，引入導(dǎo)絲導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管造影，確認(rèn)狹窄部位，再經(jīng)導(dǎo)管插入超滑硬導(dǎo)絲并進(jìn)入十二指腸，放置內(nèi)外引流管，如不能通過(guò)梗阻部位，則放置外引流管。術(shù)后應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素3 d。每天記錄膽汁引流量。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀的患者均行血常規(guī)化驗(yàn)和膽汁培養(yǎng)。

1.3 結(jié)果 146例患者均成功完成PTBD引流術(shù)，共置入引流管152枚，其中外引流管105枚，內(nèi)外引流管47枚。本組6例置入2枚引流管（左右肝各一根）。PTBD術(shù)后膽道感染45例。45例患者經(jīng)積極的護(hù)理干預(yù)后，感染均得到控制。5例合并糖尿病患者經(jīng)控制血糖并給予抗感染措施后病情穩(wěn)定。2例內(nèi)外引流改為單純外引流后得到控制，1例死于敗血癥所致的多臟器功能衰竭。

2 膽道感染的觀察和護(hù)理

惡性梗阻性黃疸患者PTBD術(shù)后發(fā)生膽道感染的全身因素有惡性腫瘤本身、糖尿病、肝功能差。直接因素有PTBD引流不當(dāng)、引流方式選擇、是否充分引流、ERCP或膽腸吻合術(shù)病史。護(hù)理人員在工作過(guò)程中認(rèn)真觀察病情變化并給與預(yù)防性、針對(duì)性的措施，對(duì)降低膽道感染的發(fā)生有重要意義。

2.1 PTBD引流管的護(hù)理 引流不暢、膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因之一。術(shù)后妥善固定引流管并保持引流通暢，引流袋位置應(yīng)位于穿刺通道平面下10～30 cm，防止逆行感染。對(duì)于內(nèi)外引流患者尤其注意引流袋不能過(guò)低，防止因壓力差增大造成十二指腸液的負(fù)壓抽吸引起逆行感染。告知患者利于引流的方法：臥床時(shí)采取半臥位，適當(dāng)變換體位；每日下床活動(dòng)數(shù)次，妥善固定引流管，防止脫管。注意觀察穿刺部位有無(wú)滲出，保持敷料清潔干燥，如穿刺部位有大量黃色膽汁樣滲出，可能是引流不暢或梗阻引起，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生溝通，查找原因并及時(shí)處理。密切觀察引流膽汁的顏色、性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)膽汁黏稠或伴有絮狀物，合并發(fā)熱（體溫38～41 ℃，呈馳張熱）、寒顫等全身表現(xiàn)即可診斷為膽道感染。

2.2 ERCP或膽腸吻合術(shù)史患者的護(hù)理 十二指腸液返流是造成膽道感染的另一重要原因。ERCP或膽腸吻合術(shù)致壺腹部功能障礙，使十二指腸液返流、膽汁菌癥的幾率增加，因此PTBD術(shù)后更易發(fā)生膽道感染。宮德卿等[4]報(bào)道ERCP治療后高位膽道梗阻更易發(fā)生膽道感染。因此護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者既往史，正確評(píng)估患者是否為高危人群，對(duì)高?；颊呙芮杏^察病情變化，一旦并發(fā)膽管炎，如果不及時(shí)處理，易發(fā)生感染性休克、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。尤其注意圍手術(shù)期預(yù)防膽道感染的措施：術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中造影時(shí)注意控制壓力等。術(shù)后密切觀察患者生命體征，如有神志改變、高熱、腹痛、呼吸衰竭等應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.3 引流方式的選擇與護(hù)理 膽道感染的原因主要是膽管狹窄，膽管某區(qū)域不能充分引流[5]。其可能發(fā)病機(jī)制是膽道壓力過(guò)高，感染的膽汁經(jīng)毛細(xì)膽道與肝之間的交通支入血。PTBD術(shù)有外引流和內(nèi)外引流兩種方式。對(duì)于肝功能差、高齡患者最好采用外引流，以降低膽道感染的幾率。內(nèi)外引流患者術(shù)后膽道感染的原因主要是十二指腸液返流造成。對(duì)內(nèi)外引流患者，護(hù)士應(yīng)告知患者進(jìn)食時(shí)關(guān)閉外引流，餐后30 mim后再開(kāi)放，引流袋放置不要過(guò)低。沖洗引流管時(shí)避免回抽，盡量減少腸內(nèi)容物進(jìn)入膽道的機(jī)會(huì)[6]。一旦發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有所進(jìn)飲食或米湯樣液體，即可確診。本科牛煥章等[7]報(bào)道經(jīng)改良后的經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)外引流術(shù)（PTBIED）由于保留了Oddis括約肌的功能，有效避免了十二指腸液返流和腸道菌群沿膽道內(nèi)外引流管向膽道蔓延、定植，可減少膽道感染的發(fā)生。工作中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，有無(wú)腹痛、寒顫、高熱及意識(shí)改變等情況，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，查找感染的原因，及時(shí)對(duì)癥處理。

2.4 肝功能較差患者的護(hù)理 肝功能分級(jí)用于評(píng)估肝功能儲(chǔ)備能力，高膽紅素血癥和低蛋白血癥導(dǎo)致患者抗感染的能力明顯降低，因此PTBD術(shù)后更易發(fā)生膽道感染。牛洪濤等[8]報(bào)道肝功能C級(jí)患者膽道感染幾率比B級(jí)增加13倍。對(duì)于肝功能C級(jí)患者術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充蛋白，可靜脈輸入白蛋白10 g隔日一次，直至白蛋白升至29 g以上。應(yīng)用維生素K等藥物改善凝血功能。同時(shí)應(yīng)用保肝藥物。飲食上指導(dǎo)患者多食用菌類(lèi)食品，如木耳、香菇、蘑菇等，以提高免疫力，魚(yú)類(lèi)含有豐富的蛋白質(zhì)且易消化，多吃新鮮蔬菜和水果，增加維生素C的含量，不飲酒不吸煙，減少肝臟負(fù)擔(dān)；指導(dǎo)患者飯后1～2 h按時(shí)服藥，減少藥物的不良刺激。避免服用對(duì)肝功能有損害的藥物，如：巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜藥、消炎痛、某些抗腫瘤藥物等。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)度勞累、熬夜、劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.5 合并糖尿病患者的護(hù)理 糖尿病患者易合并感染。因此術(shù)前術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，維持于接近正常水平。糖尿病治療的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)是控制飲食。護(hù)士應(yīng)正確指導(dǎo)患者避免甜食，合理用餐，減少高脂肪及高膽固醇食物攝入，多選用高纖維食物。食用時(shí)要定時(shí)、定量、少食多餐，根據(jù)血糖調(diào)整每日攝入總熱量。向患者及家屬說(shuō)明飲食療法的目的及必要性、重要性、注意事項(xiàng)，以取得合作。指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增加心肺功能，促進(jìn)胰島素在身體內(nèi)的作用。松弛身心，減輕壓力。本組6例合并糖尿病感染患者經(jīng)控制血糖并給予抗感染措施后病情穩(wěn)定。

2.6 惡性腫瘤 因惡性腫瘤患者自身的細(xì)胞和體液免疫受損，疾病防御水平明顯下降，所以惡性腫瘤患者本身容易發(fā)生感染。梗阻性黃疸患者肝內(nèi)kupffer 細(xì)胞功能及T淋巴細(xì)胞功能受到抑制[9-10]，免疫功能處于低水平，經(jīng)膽道引流黃疸雖可明顯下降，但其免疫機(jī)能恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間[11-12]。所以提高患者免疫力是防止感染的基礎(chǔ)。護(hù)士應(yīng)給患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，每日兩次開(kāi)窗通風(fēng)，30 min/次，保證室內(nèi)空氣流通。為患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，盡最大可能保證患者心情舒暢。遵醫(yī)囑應(yīng)用胸腺肽等提高免疫力藥物。并可應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法提高患者的抗病能力。

3 小結(jié)

綜上所述，在護(hù)理惡性梗阻性黃疸患者過(guò)程中，應(yīng)正確評(píng)估術(shù)前術(shù)后可能發(fā)生膽道感染的因素，采取預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性護(hù)理措施。術(shù)前糾正低蛋白血癥；指導(dǎo)糖尿病患者合理飲食與運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)血糖水平控制于接近正常；肝功能較差者應(yīng)用保肝藥物同時(shí)注意休息及營(yíng)養(yǎng)；根據(jù)引流方式的不同，術(shù)后做好引流管的護(hù)理；同時(shí)注意為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，保持心情愉快，注重免疫力的提高。通過(guò)圍手術(shù)期正確的護(hù)理，明顯降低了膽道感染并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)了患者生存期，提高了患者生存質(zhì)量。

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（本文編輯：陳丹云）