顱底骨折腦脊液漏的手術(shù)治療分析

【摘 要】 目的：總結(jié)外傷性顱底骨折腦脊液耳鼻漏的手術(shù)治療方案選擇，分析其適應(yīng)癥及療效。方法：回顧我院近3年來(lái)診治的顱底骨折合并腦脊液漏病人16例綜合治療經(jīng)過(guò)，著重手術(shù)治療方案分析。結(jié)果：對(duì)于7-10天以內(nèi)、癥狀較輕的顱底骨折腦脊液漏的病人可采取適當(dāng)抬高頭位、抗菌藥物應(yīng)用等保守治療，對(duì)于2周左右仍不停止漏液者盡早給予腰大池引流術(shù)，超過(guò)1月不愈者可行開(kāi)顱自體肌筋膜修補(bǔ)漏口治療。

【關(guān)鍵詞】 腰大池引流；自體肌筋膜

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R605.97 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

顱底骨折時(shí)腦脊液漏是由于骨折撕破了顱底硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開(kāi)放傷口流出，顱腔與外界溝通，易并發(fā)顱內(nèi)感染，空氣亦能由此瘺孔逆行逸入顱內(nèi)造成氣顱。此類(lèi)損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)急診病癥，正確的診斷與處理對(duì)于病人的愈后至關(guān)重要，現(xiàn)總結(jié)我院近3年來(lái)收治的此類(lèi)16例確診病人的診治經(jīng)過(guò)，重點(diǎn)分析手術(shù)治療的體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 16例病人中男10例、女6例，最小年齡7歲、最大者年齡69歲，平均年齡37歲，車(chē)禍傷8例、高處墜落傷4例、毆擊傷2例、其他意外傷害2例，入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分8分以下合并有重度顱腦損傷者2例、其余病例均無(wú)明顯意識(shí)障礙，1例病人合并有糖尿病，其中有2例病人出現(xiàn)早期癲癇發(fā)作（7日內(nèi)），7例病人出現(xiàn)嗅覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)減退，所有病人均行顱底保持CT掃描、分泌物化驗(yàn)結(jié)合臨床確診。

1.2 治療方法 對(duì)于剛?cè)朐翰±o予嚴(yán)密病情觀察與評(píng)估，1例患者入院時(shí)病情危重、合并顱內(nèi)血腫及顱底部較廣泛的腦挫傷，左側(cè)外耳道少許血性分泌物，給予急診雙側(cè)去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)左側(cè)顳骨骨折骨折線延續(xù)至顳骨巖部顱底，縫隙較明顯，給予骨蠟涂抹，自體顳肌筋膜膠粘修補(bǔ)撕裂的顱底硬膜，術(shù)后未見(jiàn)耳漏，術(shù)后25天出現(xiàn)高熱合并有左側(cè)腦膨隆及肺部感染，患者左側(cè)外耳道開(kāi)始出現(xiàn)膿性分泌物，置腰大池引流及分泌物培養(yǎng)抗生素治療，1月后體溫降至正常，病情趨于平穩(wěn)。1例因彌漫性軸索損傷并有血性液鼻漏，收治重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)嚴(yán)密觀察、保守治療，其余病人均于入院后均先采取半坐臥位、五官清潔護(hù)理、降顱壓及采用易通透血腦屏障抗生素預(yù)防應(yīng)用等治療，其中9例病人于病程5-7天內(nèi)耳鼻漏自行停止，未見(jiàn)感染出現(xiàn)，6例病人1周后仍有腦脊液鼻漏，臨床排除高顱壓情況及無(wú)置管禁忌癥后，給予臥床選擇 L3～4或L4～5間隙腰椎穿刺，置入蛛網(wǎng)膜下腔引流管持續(xù)引流，每日局部換藥及更換引流袋、監(jiān)測(cè)腦脊液常規(guī)及生化，嚴(yán)密觀察引流管引流情況，保持引流通暢，使成人每日引流量約300毫升左右，其中4例病人置管后未再發(fā)生腦脊液漏，于術(shù)后2周左右拔出引流管，未繼發(fā)顱內(nèi)感染，臥床3日未見(jiàn)復(fù)發(fā)，有1例病人由于輕度煩躁，合并有氣顱征，考慮引流腦脊液過(guò)快所致，反復(fù)予以調(diào)整引流速度及量，嚴(yán)密觀察，氣顱后漸吸收，治療近兩月后康復(fù)出院，另1例前顱底篩板陷入骨折病人腰池置管臥床期間無(wú)腦脊液漏，于置管10日腰池引流管拔除觀察2日后再發(fā)腦脊液鼻漏，病情溝通后重新置管引流，2周拔管后起床時(shí)鼻漏再次復(fù)發(fā)，給予冠狀面患側(cè)額下開(kāi)窗手術(shù)，術(shù)前已給予顱底薄層CT掃描及水溶性造影劑腰穿腦池造影確定漏口大致位置，術(shù)中硬膜下給予篩板下陷骨折片復(fù)位并醫(yī)用生物膠粘附，自體顳肌及筋膜用醫(yī)用耳腦膠粘敷漏口，并給予免縫硬膜補(bǔ)片內(nèi)修補(bǔ)撕破之硬膜，嚴(yán)密縫合硬膜、骨瓣復(fù)位固定關(guān)顱。

2 結(jié)果

16例病人中保守治愈9例，治愈率56.3%。采取腰大池引流術(shù)治愈4例，開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)2例隨訪1月余未見(jiàn)腦脊液漏復(fù)發(fā)，合并有顱內(nèi)感染發(fā)生率6.25%，隨訪1例病人出院半月用力排便后鼻漏復(fù)發(fā)，自行轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療，治愈率93.8%。

3 討論

外傷性顱底骨折大多數(shù)病人無(wú)需特殊處理，治療主要是針對(duì)由骨折引發(fā)的合并癥如腦脊液漏，早期治療仍以預(yù)防感染為主，采取半坐患側(cè)臥位，預(yù)防顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作，保持漏液通暢，保持清潔以防止局部滋生細(xì)菌，同時(shí)盡早應(yīng)用有效抗生素預(yù)防潛在發(fā)生的腦膜炎，多采用易通透血腦屏障的抗生素，如三代頭孢菌素等，對(duì)于已發(fā)生腦膜炎及腦脊液漏液量較多等情況時(shí)，可在病人腦室系統(tǒng)與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔相通，病人能夠配合的情況下盡早采取腰大池引流術(shù)，腰大池持續(xù)引流術(shù)是目前臨床應(yīng)用較廣泛的一種治療手段，主要用于治療腦脊液漏（包括腦脊液鼻漏及腦脊液耳漏）[1]，首先要明確其禁忌癥，如：（1）顱內(nèi)壓增高明顯，腰椎穿刺有誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)時(shí)；（2）穿刺部位皮膚有感染灶者；（3）患者有腰椎畸形或其它病變者；（4）病情嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)定者；（5）躁動(dòng)不安不能合作者；（6）高位頸段脊髓壓迫性病變，脊髓功能完全喪失時(shí)，腰穿術(shù)后易造成病情惡化甚至呼吸停止；（7）腦脊液循環(huán)通路梗阻病因存在時(shí)，每天可引流出腦脊液300毫升左右，有效降低了顱內(nèi)壓，促使漏口自然愈合，尤其合并有顱內(nèi)感染時(shí)可以引流出炎性液，做細(xì)菌培養(yǎng)選用有效抗生素，可以選用敏感抗生素鞘內(nèi)注射，常用靜脈注射劑量的1/10至1/20量，每日1至2次，注意一些常見(jiàn)合并癥如：（1）張力性氣顱，多由于引流過(guò)快引起，可調(diào)節(jié)引流速度，一般每分4至5滴；（2）引流管不暢，多因引流管打折及管內(nèi)有形物質(zhì)堵塞或管頭位置不當(dāng)?shù)仍蛞?；?）繼發(fā)顱內(nèi)感染，每日引流液送生化及常規(guī)，如有感染及時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素治療；（4）顱內(nèi)血腫，多由于引流過(guò)快致使顱內(nèi)繼發(fā)出血，因此做好觀察與護(hù)理工作很重要。有以下情況時(shí)應(yīng)早期行開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)：顱內(nèi)血腫或腦挫傷伴腦脊液漏需開(kāi)顱手術(shù)時(shí)，術(shù)中注意探查修補(bǔ)顱底；腦脊液漏超過(guò)1個(gè)月易導(dǎo)致顱內(nèi)感染應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)；合并顱內(nèi)感染，保守治療感染有加重趨勢(shì)時(shí)，則應(yīng)及早手術(shù)修補(bǔ)，不應(yīng)拘泥于觀察一個(gè)月[2]，手術(shù)常采取額下入路或經(jīng)翼點(diǎn)入路，現(xiàn)普遍采用顯微鏡下開(kāi)顱修補(bǔ)術(shù)，本組病人采取冠狀瓣開(kāi)顱、額下入路，手術(shù)難點(diǎn)是術(shù)中漏口位置的確定，術(shù)前可運(yùn)用CT薄層掃描、水溶性造影劑腦池造影后CT冠掃或腰穿注入染料后觀察不同部位棉片染色情況、鼻內(nèi)鏡觀察等方法確定，現(xiàn)采用 HRCT和MRC能較精確確定漏口位置，對(duì)于顱底骨折較大時(shí)，多數(shù)人主張重建骨性顱底，另一些人認(rèn)為在完好修復(fù)硬腦膜基礎(chǔ)上用肌筋膜瓣修復(fù)即可[3]，本人采用顱底自體骨折碎片復(fù)位、醫(yī)用生物膠粘敷，加硬膜外自體肌筋膜粘敷，硬膜下免縫人造硬膜修補(bǔ)，手術(shù)效果滿意。故對(duì)于腦脊液漏的治療要具體分析，及時(shí)采取合適治療措施關(guān)系患者的愈后。

參考文獻(xiàn)

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)社，1998：358-372.

[2] 漆松濤，等.含有抗生素的肌漿ZT膠混合物修補(bǔ)腦脊液漏[J].中華神經(jīng)外科雜志，1997，（3）：111.

[3] 周定標(biāo).第二屆亞太地區(qū)國(guó)際顱底外科會(huì)議論文綜述[C].中華神經(jīng)外科雜志，1994，10：241.