手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床分析

【摘 要】目的：探討手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的方法及其臨床療效。方法：對(duì)2009年9月～2012年9月我科收治的83例PTC患者施行手術(shù)治療，記錄資料并作回顧性分析。結(jié)果：83例患者的手術(shù)均順利完成，無(wú)1例患者死亡；出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞2例，飲水嗆咳1例，甲狀旁腺功能減低、暫時(shí)性低鈣3例，乳糜瘺1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者。結(jié)論：手術(shù)是PTC的主要治療手段，依據(jù)患者病情選擇合適手術(shù)方式，術(shù)后給予綜合療法，預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺乳頭狀癌；頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；甲狀腺全切除；部分切除；峽部切除

【中圖分類號(hào)】 R736.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

甲狀腺乳頭狀癌是普外科常見(jiàn)疾病，亦是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，約占全部甲狀腺癌的80%；PTC分化較好，腫瘤生長(zhǎng)速度慢，手術(shù)治療后預(yù)后良好，10年生存率可達(dá)90%以上[1]。現(xiàn)將我科采用手術(shù)治療PTC的相關(guān)臨床情況報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組83例患者中男35例，女48例；年齡25～78歲；病程15d～21年。術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)檢查確診27例，術(shù)中快速冷凍病理切片確診56例。按病變部位：左葉23例，右葉38例，雙側(cè)11例，峽部7例，單側(cè)多發(fā)4例。

1.2 手術(shù)方法 積極完善術(shù)前檢查，患者術(shù)前沒(méi)有特殊用藥及甲亢，全身麻醉。術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)中快速冰凍病理切片確診是PTC，其中頸淋巴結(jié)快速冰凍病理切片提示轉(zhuǎn)移14例。遂行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)處理，施行單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)47例，單側(cè)腺葉+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉部分切除術(shù)28例，全甲狀腺切除術(shù)8例，施行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)16例。

2 結(jié)果

83例患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)后常規(guī)病理檢驗(yàn)確診是甲狀腺乳頭狀癌，無(wú)1例患者死亡；患者中出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞2例，飲水嗆咳1例，1～3個(gè)月逐漸好轉(zhuǎn)；甲狀旁腺功能減低、暫時(shí)性低鈣3例，因缺血所致，經(jīng)補(bǔ)鈣5周后功能恢復(fù)；乳糜瘺1例，經(jīng)過(guò)持續(xù)負(fù)壓引流及加壓包扎后治愈。隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者。

3 討論

3.1 手術(shù)方式[2] 選擇手術(shù)方式時(shí)既要切除徹底，又要盡可能保存頸部功能及減少容貌受損。甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)者切除腺葉+峽部，送快速冰凍病理切片，若為惡性，則依據(jù)病灶大小、甲狀腺包膜有無(wú)受侵以及頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移等進(jìn)一步切除；多發(fā)結(jié)節(jié)者結(jié)節(jié)較大或多發(fā)側(cè)施行腺葉切除，另一側(cè)施行甲狀腺部分切除或結(jié)節(jié)切除術(shù)；兩側(cè)惡性者則應(yīng)施行甲狀腺全切除術(shù)，兩側(cè)結(jié)節(jié)者均應(yīng)送快速冰凍病理切片以免漏診；病理報(bào)告是PTC者反對(duì)僅次全切患側(cè)腺葉或腫塊，因殘余部分殘癌率較高。對(duì)于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)需要考慮兩個(gè)方面：一是是否施行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，二是采取哪種清掃術(shù)式。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者施行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)無(wú)可非議，而未轉(zhuǎn)移者是否施行根治性頸淋巴結(jié)清除術(shù)存在分歧；作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為以下幾個(gè)方面可行該手術(shù)，具體如下：體格檢查觸及頸部腫大淋巴結(jié)者；腫瘤直徑大于1.5cm者；甲狀腺包膜受到腫瘤侵犯者（轉(zhuǎn)移率高）；隨訪條件差及心理耐受力低者。對(duì)于術(shù)中快速冰凍病理切片為良性，術(shù)后常規(guī)病理為PTC者，此時(shí)對(duì)腫瘤之間大于10mm或證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)該二次手術(shù)，并按PTC處理原則選擇適當(dāng)手術(shù)方式；腫瘤小于10mm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，年齡體衰而無(wú)法耐受手術(shù)者，若已實(shí)甲狀腺次全切除術(shù)，可密切隨診觀察。

3.2 并發(fā)癥防治[3] a、喉返神經(jīng)損傷：術(shù)者務(wù)必熟悉解剖結(jié)構(gòu)，掌握顯露技巧，術(shù)中應(yīng)避免出血，保證術(shù)野清晰，峽部切斷后應(yīng)由內(nèi)向外緊緊貼著甲狀腺后被膜進(jìn)行分離；若于正常解剖位置探查未見(jiàn)喉返神經(jīng)，特別是右側(cè)喉返神經(jīng)缺如，應(yīng)該高度注意喉不返神經(jīng)，注意頸動(dòng)脈鞘與喉之間是否存在神經(jīng)樣條索，以防損傷。b、喉上神經(jīng)損傷：術(shù)中游離甲狀腺上極時(shí)應(yīng)先縫扎或鉗夾體部向下拉，清理周圍組織，暴露喉上神經(jīng)，緊貼甲狀腺上極將血管切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎，少量滲血可用紗布填塞而不電凝止血或縫扎。c、甲狀旁腺損傷：甲狀旁腺被腫瘤浸潤(rùn)者應(yīng)切除，不能因保留甲狀旁腺而導(dǎo)致復(fù)發(fā)；若無(wú)浸潤(rùn)，則應(yīng)該保留甲狀腺后包膜以防甲狀旁腺受損而持久性補(bǔ)鈣；清除Ⅵ區(qū)淋巴組織時(shí)應(yīng)注意有無(wú)下位甲狀旁腺；若有誤切或可疑甲狀旁腺，則應(yīng)種植于胸鎖乳突肌內(nèi)。d、右淋巴導(dǎo)管或胸導(dǎo)管或損傷：根本措施為術(shù)中細(xì)致操作，解剖頸根部對(duì)管狀結(jié)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)密結(jié)扎，出現(xiàn)奶油樣或清亮水樣液體溢出時(shí)應(yīng)妥善結(jié)扎，避免使用電刀切斷淋巴管以防再通；縫合切口前擦拭凈頸根部，胸腔給予加壓通氣，若出現(xiàn)水樣液體，則應(yīng)高度警惕。

3.3 輔助治療 注意包括1[3]核素治療及TSH抑制治療，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多、高危、多中心癌者甲狀腺全或次全切除者可行1[3]核素治療，已清除未切凈殘余甲狀腺組織。長(zhǎng)期口服左旋甲狀腺素片150～250μg/d以抑制TSH，營(yíng)造一個(gè)不利于殘留癌細(xì)胞生存的環(huán)境，同時(shí)治療甲狀腺功能減退[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] 周建平，董明，田雨霖.甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（10）：585.

[2] 史昌乾，王曦，胥學(xué)冰，等.176例甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療方式臨床分析[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，19（6）：483-484.

[3] 尚培中，苗建軍，徐志勇，等.甲狀腺乳頭狀癌157例手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（8）：650-651.

[4] 劉建，劉春慶，祁曉莉.甲狀腺乳頭狀癌的外科治療[J].臨床外科雜志，2012，20（3）：166.