跨專業(yè)式醫(yī)學(xué)教育

摘 要：近年來(lái)跨專業(yè)式教育（Interprofessional education， IPE）開(kāi)始得到醫(yī)學(xué)界的廣泛接收和認(rèn)同。并且在IPE引導(dǎo)下，醫(yī)療體系開(kāi)始倡導(dǎo)多專業(yè)的協(xié)同合作。在回顧與分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，闡述了IPE的優(yōu)勢(shì)和阻力、IPE相關(guān)的實(shí)踐方法以及IPE在繼續(xù)教育中的應(yīng)用。旨在明確定義，為推動(dòng)IPE在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的開(kāi)展提供了一定線索和依據(jù)。

關(guān)鍵詞：跨專業(yè)；教育；實(shí)踐；合作

在醫(yī)學(xué)界，跨專業(yè)式教育（Interprofessional education， IPE）是指讓兩個(gè)或兩個(gè)以上不同專業(yè)的人在一起相互學(xué)習(xí)，以達(dá)到增進(jìn)合作、提高醫(yī)療質(zhì)量的一種教育學(xué)方法。它是繼實(shí)踐式教學(xué)（Practice-based learning）、啟發(fā)式教學(xué)（Stimulated learning）、問(wèn)題向?qū)浇虒W(xué)（Problem-based learning）等，又一個(gè)在全球范圍內(nèi)受到廣泛關(guān)注的教學(xué)方式。IPE有著它特定的應(yīng)用前景及意義，但同時(shí)也有著實(shí)施上的困難和阻力。

一、IPE的背景

盡管舊時(shí)的醫(yī)學(xué)理念已經(jīng)讓不同專業(yè)間有著一定程度的交流，但直到20世紀(jì)60年代，跨專業(yè)式教育（IPE）才第一次在英國(guó)被正式提出、設(shè)計(jì)以及實(shí)施。到上個(gè)世紀(jì)末，隨著各大醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的分工越來(lái)越細(xì)，醫(yī)務(wù)人員向各自專科方向發(fā)展，具備的技能也越發(fā)專業(yè)化，而各專業(yè)間的交流聯(lián)絡(luò)卻明顯減少，從而容易出現(xiàn)因考慮及處理不周而影響醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生也會(huì)因?yàn)閷I(yè)選擇問(wèn)題在學(xué)習(xí)階段即產(chǎn)生明顯的傾向性。因此，如何通過(guò)教育提高各專業(yè)間的相互認(rèn)識(shí)，成功達(dá)成各專業(yè)間的合作交流，以最終提高醫(yī)療質(zhì)量及水平，成為一個(gè)需待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織（WHO）在20世紀(jì)80年代發(fā)表聲明，提出應(yīng)該讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)專業(yè)間相互學(xué)習(xí)與合作，就能有利于將來(lái)在實(shí)踐工作中更好地發(fā)揮多專業(yè)合作的優(yōu)勢(shì)。

隨著許多國(guó)家以及醫(yī)學(xué)院的支持和研究，IPE從最初的小型試驗(yàn)點(diǎn)逐漸擴(kuò)大規(guī)模，在最近的30余年里，IPE已經(jīng)得到了相當(dāng)?shù)目隙?。有些?guó)家，如英國(guó)已出臺(tái)相關(guān)政策鼓勵(lì)多專業(yè)間的合作交流，促進(jìn)跨專業(yè)式教育。在1984年，WHO呼吁推進(jìn)IPE工作以后，IPE也沖破了國(guó)界。2009年，WHO建立醫(yī)療健康專業(yè)全球互聯(lián)網(wǎng)，以求通過(guò)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，更大程度地促進(jìn)多專業(yè)間的交流，加快促進(jìn)全球健康的進(jìn)程。并且，近年來(lái)在全球圍內(nèi)掀起了IPE實(shí)踐的高潮，許多個(gè)國(guó)家均開(kāi)始了不同規(guī)模的IPE實(shí)踐，如，澳大利亞、加拿大、德國(guó)、埃及、日本、挪威、波蘭、新加坡、瑞典、泰國(guó)、美國(guó)、英國(guó)等。2011年在美國(guó)召開(kāi)的有關(guān)跨專業(yè)教學(xué)策略的會(huì)議，吸引了11個(gè)國(guó)家750名與會(huì)人員，就IPE的準(zhǔn)備工作、發(fā)展策略、下部構(gòu)造、領(lǐng)導(dǎo)人員等各方面展開(kāi)了熱烈的討論，同時(shí)也標(biāo)志著IPE新世紀(jì)的到來(lái)。

二、IPE的優(yōu)勢(shì)與阻力

IPE存在多方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也有著實(shí)施上的阻力和困難（見(jiàn)下表）。IPE可以減少交流障礙，提高工作效率，增進(jìn)不同專業(yè)部門間的相互理解和配合，提高診斷的敏感度。南加州大學(xué)的一項(xiàng)研究更提示了IPE有助于新觀點(diǎn)、新思維的開(kāi)發(fā)，而與不同專業(yè)人群協(xié)同合作，更能有效提高合作效率，加強(qiáng)各科室間的聯(lián)系，促進(jìn)資源開(kāi)發(fā)。學(xué)生更能從團(tuán)隊(duì)協(xié)作中獲得對(duì)復(fù)雜病更多、更全面的知識(shí)。但在現(xiàn)有醫(yī)療體系下，各科、各專業(yè)都有著自己的一套運(yùn)行程序，從個(gè)人的觀念態(tài)度到基金來(lái)源，從價(jià)值觀的改變到具體細(xì)則的建立，IPE的實(shí)施將遇到各種各樣的阻礙。

三、IPE的實(shí)踐

協(xié)同合作的成功實(shí)施有著許多關(guān)鍵點(diǎn)：各成員要有強(qiáng)的整體觀念，對(duì)自己的專業(yè)所能不盲目執(zhí)著，能理解尊重其他專業(yè)的意見(jiàn)和建議；不同專業(yè)間要共同承擔(dān)預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療工作是一個(gè)整體，以患者為中心，而不是以某一個(gè)專業(yè)為核心，不同的專業(yè)為了共同的患者利益各獻(xiàn)其力；清楚各專業(yè)的職責(zé)，明確各專業(yè)的局限性，盡可能地選擇最合適的專業(yè)提供最正確的干預(yù)；協(xié)同合作中存在靈活變動(dòng)性，一切以患者利益為先，不可推卸自己的責(zé)任，也不可固執(zhí)己見(jiàn)。除了個(gè)人觀念外，一個(gè)優(yōu)秀的教育者也是成功開(kāi)展IPE的關(guān)鍵所在。IPE教育者需要開(kāi)發(fā)新的方式方法，引導(dǎo)學(xué)生從多專業(yè)合作小組中獲取知識(shí)和信息。為了成功實(shí)施IPE，其他各種教學(xué)方法均可靈活應(yīng)用結(jié)合至IPE教育中去，如，實(shí)踐式教學(xué)（Practice-based learning）、啟發(fā)式教學(xué)（Stimulated learning）、問(wèn)題向?qū)浇虒W(xué)（Problem-based learning）以及以學(xué)生為向?qū)У目鐚I(yè)教學(xué)（Student-led interprofessional learning）等。

1.實(shí)踐式教學(xué)（Practice-based learning）

無(wú)論是實(shí)際工作中還是在高級(jí)教育體系中，合作已成為發(fā)展的趨勢(shì)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生局為實(shí)施多專業(yè)合作，出臺(tái)了相關(guān)政策，要求衛(wèi)生系統(tǒng)的成員必須經(jīng)受大學(xué)本科及以上教育，以保證一定的醫(yī)療技能；聯(lián)合培養(yǎng)及跨專業(yè)訓(xùn)練必須涵蓋交流技巧的訓(xùn)練；所有醫(yī)學(xué)專業(yè)需要進(jìn)行跨專業(yè)的公共課程教育，這些公共課程要涉及多個(gè)科室部門的多技能團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練，且不能僅局限于教堂授課，要同時(shí)有實(shí)踐課程；要專門設(shè)立訓(xùn)練課程以培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)力以及多專業(yè)合作項(xiàng)目，從而強(qiáng)調(diào)了IPE與實(shí)踐相結(jié)合。

2.啟發(fā)式教學(xué)（Stimulated learning）

啟發(fā)式教學(xué)已經(jīng)越來(lái)越多地被應(yīng)用在大學(xué)生及研究生教育中。運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室、模型、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等，激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，增加學(xué)生對(duì)真實(shí)臨床工作的自信心。有報(bào)道指出基于啟發(fā)式教學(xué)基礎(chǔ)，學(xué)生可以獲得團(tuán)隊(duì)協(xié)作的寶貴經(jīng)驗(yàn)，有效培養(yǎng)其領(lǐng)導(dǎo)力，提高學(xué)生的臨床工作能力。在啟發(fā)式教學(xué)中，由導(dǎo)師帶領(lǐng)在醫(yī)療實(shí)踐中引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，使學(xué)生不僅了解臨床工作，并提供相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，當(dāng)學(xué)生進(jìn)行跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)工作時(shí)，要給予一定的工作總結(jié)，學(xué)生與導(dǎo)師間保持良好互動(dòng)，鼓勵(lì)理論與實(shí)踐相結(jié)合。

3.問(wèn)題向?qū)浇虒W(xué)（Problem-based learning，PBL）

PBL模式的核心思想在于最大限度地去激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，從臨床出發(fā)，由學(xué)生提出學(xué)習(xí)目標(biāo)和問(wèn)題，在自學(xué)的基礎(chǔ)上，加上團(tuán)隊(duì)協(xié)作，帶著問(wèn)題進(jìn)行觀察、相互探討與學(xué)習(xí)，進(jìn)而找到問(wèn)題的答案。其中非常關(guān)鍵的一點(diǎn)就是鼓勵(lì)學(xué)生相互協(xié)作，與不同專業(yè)的學(xué)生交流學(xué)習(xí)，開(kāi)闊視野，獲得更多方面的信息?？梢?jiàn)，PBL教學(xué)引導(dǎo)下的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能較大程度地提高學(xué)生對(duì)其他專業(yè)的認(rèn)同感，有利于IPE的開(kāi)展。

4.以學(xué)生為向?qū)У目鐚I(yè)教學(xué)（Student-led interprofessional learning）

在以學(xué)生為向?qū)У目鐚I(yè)教學(xué)中，并不一定需要一個(gè)專業(yè)人員當(dāng)導(dǎo)師，學(xué)生本身就可以充當(dāng)這個(gè)角色。學(xué)生導(dǎo)師擁有和其他學(xué)生一樣的背景和相似的經(jīng)驗(yàn)，從而會(huì)擁有與專業(yè)導(dǎo)師不一樣的視角，在團(tuán)隊(duì)協(xié)作中，更容易引起其他學(xué)生的共鳴，從而起到更好的帶動(dòng)與推進(jìn)作用。在跨專業(yè)教育中，需要最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與積極性，讓團(tuán)隊(duì)中的一個(gè)人去影響下一個(gè)人，大家互相影響，形成一個(gè)正反饋效應(yīng)環(huán)，越多的人投入其中就能獲得越大的效益。

四、IPE在繼續(xù)教育中的應(yīng)用

繼續(xù)教育中的IPE是指2個(gè)或2個(gè)以上醫(yī)務(wù)專業(yè)人員相互學(xué)習(xí)交流，以促進(jìn)合作，提高醫(yī)療質(zhì)量。其宗旨在于加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提高協(xié)作能力，以保障醫(yī)療安全。網(wǎng)上在線的專業(yè)學(xué)習(xí)交流是繼續(xù)教育IPE的主要平臺(tái)之一。通過(guò)海報(bào)展示、演講匯報(bào)、模擬表演等多種方式，可評(píng)估團(tuán)隊(duì)的協(xié)作成果。為更好地實(shí)施繼續(xù)教育的IPE，如何設(shè)計(jì)安排課程，如何開(kāi)發(fā)利用教學(xué)工具均是需要考慮改進(jìn)的環(huán)節(jié)。

五、IPE誘導(dǎo)下的跨專業(yè)合作醫(yī)療

南加州醫(yī)科大學(xué)啟動(dòng)了一項(xiàng)基金項(xiàng)目，目的在于從多個(gè)專業(yè)的學(xué)生中選拔和培養(yǎng)跨專業(yè)合作人才。這項(xiàng)計(jì)劃從6所不同的醫(yī)學(xué)院中選取學(xué)生，進(jìn)行2個(gè)學(xué)期的IPE教育，學(xué)生以跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的形式分成不同的小組，去完成一些醫(yī)療項(xiàng)目。調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)學(xué)生完成項(xiàng)目后，對(duì)彼此的理解度增加，對(duì)協(xié)作項(xiàng)目的滿意度高，并且減少了死板教條地宣講，學(xué)生能得到更多的主觀能動(dòng)性，大大提高了其自身素質(zhì)。另外，在IPE理念的帶領(lǐng)下，跨專業(yè)合作式的大型醫(yī)療中心也已開(kāi)始建立。歷經(jīng)3年的籌備，拉斯維加斯在2009年8月成立了一個(gè)多機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)的大型醫(yī)療中心。他們總結(jié)了中心建立之前以及運(yùn)營(yíng)第一年內(nèi)所遇到的各種挑戰(zhàn)，其中包括：協(xié)調(diào)協(xié)商合并多所機(jī)構(gòu)大學(xué)；醫(yī)療中心內(nèi)職務(wù)崗位的調(diào)整和明確；各協(xié)作單位區(qū)域的劃分；不同機(jī)構(gòu)的整合問(wèn)題；合并后的培訓(xùn)教育規(guī)劃；跨專業(yè)教育的實(shí)施等等。

在我國(guó)，也有學(xué)者嘗試著通過(guò)國(guó)際聯(lián)合培養(yǎng)的方式建立跨學(xué)科、跨文化、跨年級(jí)的互動(dòng)教學(xué)模式。總之，盡管在實(shí)施過(guò)程中還存在阻力和困難，其效果評(píng)價(jià)也有待更大型的對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明，IPE還是引起了廣泛的關(guān)注，也預(yù)示著未來(lái)醫(yī)療從分工細(xì)化向協(xié)同合作的發(fā)展趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Barr， H. Interprofessional Education in the United Kingdom 1966 to 1997. The Higher Education Academy， London. 2007， Occasional Paper No. 9.

[2]Schmitt MH， Gilbert JH， Brandt BF， et al. The Coming of Age for Interprofessional Education and Practice. The American Journal of Medicine， 2013， 126（4）：284-288.

[3]Angelini DJ. Interdisciplinary and interprofessional education： what are the key issues and considerations for the future？Journal of Perinatal & Neonatal Nursing，2011，25（2）： 175-179.

[4]Ker， J.， Mole， L.， Bradley，P.. Early introduction to interpro-

fessional learning： a simulated ward environment. Medical Education， 2003， 37 （3）：248-255.

[5]Lance Baily， Miriam Bar-on， Carolyn Yucha， et al. Six Challenges Encountered in the Opening of a Multi-Institutional，Interprofessional Simulation Center. Clinical Simulation in Nursing，2013，9（6）：219-223.

[6]張倩.國(guó)際聯(lián)合教學(xué)的組織與實(shí)施：一種跨文化、跨學(xué)科、跨年級(jí)的互動(dòng)教學(xué)模式.規(guī)劃教育，2009，1（25）：101-104.

作者簡(jiǎn)介：陳冬平，男，1981年生，上海，主治醫(yī)師，碩士，研究方向?yàn)槟I臟病學(xué)，目前單位為第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院。

（作者單位 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院腎臟病研究所）

？誗編輯 馬燕萍