職工生育保險存在的問題及建議

[摘 要]我國生育保險制度建立于20世紀(jì)50年代，自80年代中期至今，相關(guān)法律法規(guī)得到不斷完善，生育保險的覆蓋面有了較大擴展，基本保障能力有較大提高，取得的成效有目共睹。但是，隨著時間的推移和改革的深入，在新的制度實施過程中尚存在著不少亟待解決的問題，維護(hù)女工權(quán)益，保障女工健康，不斷加強生育保險的有效利用，應(yīng)該引起全社會的廣泛關(guān)注， 結(jié)合工作實踐，對當(dāng)前完善生育保險制度中亟待解決的問題及應(yīng)采取的對策加以研究和探討，是推進(jìn)生育保險事業(yè)發(fā)展所面臨的重要課題。

[關(guān)鍵詞]職工；生育保險；對策

[中圖分類號]F274 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1005-6432（2013）13-0073-02

1 生育保險政策實施中存在的問題

1.1 對生育保險認(rèn)識不到位

一是職工對生育保險認(rèn)識不到位。一方面處于非生育階段的職工認(rèn)為繳不繳納生育保險與自己沒有關(guān)系，自己也不能從生育保險中得到補償，只要繳納了養(yǎng)老、醫(yī)療等保險就可以了。另一方面處于生育階段的職工對其自身享有的受法律保護(hù)的特殊權(quán)益缺乏了解，很多婦女認(rèn)為生育孩子是自己個人的事情，用人單位能夠給產(chǎn)假已經(jīng)很不錯了，根本沒有考慮企業(yè)還應(yīng)該為其參保生育保險，也不奢望在生育期間可以享受生育保險待遇。二是參保單位對生育保險認(rèn)識不到位。生育保險在五大保險中無論從資金規(guī)模上還是從受益對象上都屬于“小”險種，未能引起足夠重視，認(rèn)為養(yǎng)老保險保障了其員工退休后的基本生活；醫(yī)療保險解決了職工患病的部分醫(yī)療費用；工傷保險為企業(yè)降低了風(fēng)險。而生育保險只對生育的職工有一定的補償，其他職工沒有享受到實惠。加上職工本身也認(rèn)識不到位，對參加生育保險要求不強烈，就形成了重養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷，輕生育的偏見觀念，只繳納其他社會保險，不繳納生育保險，或只為部分職工繳納生育保險的局面。

1.2 生育保險的保障水平偏低

生育保險待遇保障水平要與社會發(fā)展相適應(yīng)，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，應(yīng)該結(jié)合實際情況，合理制定生育保險待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高支付水平，切實保障生育婦女和家庭的醫(yī)療需求和基本生活待遇。目前，生育保險科目相對單一，結(jié)構(gòu)不夠合理，生育保險待遇水平仍有較大提升空間，無論是生育保險知識普及，還是生育保險待遇的優(yōu)化等方面，生育保險工作仍然大有潛力。

1.3 生育保險金結(jié)余現(xiàn)象嚴(yán)重

“以支定收，收支平衡”是生育保險基金運行的基本原則，即需要支出多少待遇，就收入多少基金，基金收入由支出來決定，而從生育保險工作的實際情況來看，由于目前生育率處于逐年降低趨勢，但生育保險基金提取比例卻多年保持不變，伴隨工資總額的增長，生育保險基金提取數(shù)額不斷增加，而待遇支付水平偏低，導(dǎo)致生育保險基金結(jié)余比較多，參保單位負(fù)擔(dān)過重。

1.4 生育醫(yī)療費用給付控制難

生育醫(yī)療費用給付控制是目前矛盾比較集中而又最難解決的問題，由于目前的醫(yī)療體制不甚完善，各類額外的醫(yī)療費用大幅度增長，社會保險部門事實上很難對生育醫(yī)療費用進(jìn)行控制。目前，生育醫(yī)療費用主要有以下幾種給付方式：

一是按照診療項目審核報銷的方式，由于對醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效的監(jiān)督、制約機制，社會保險部門審核扣除的各種不合理費用都轉(zhuǎn)嫁到了參保職工身上，一定程度上給參保職工造成不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響了職工對生育保險制度改革的認(rèn)可程度。二是一次性定額支付方式。即以順產(chǎn)、難產(chǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，定額支付一定數(shù)額的生育醫(yī)療費。這種給付方式易于操作，能夠控制生育醫(yī)療費用的快速上漲，但是難以應(yīng)付特殊情況下（如高危妊娠、產(chǎn)時大出血以及有妊娠合并癥）對生育婦女的保障，不符合生育保險的目的。三是生育醫(yī)療費由社會保險部門與定點醫(yī)院直接結(jié)算。這種給付方式能夠有效地控制生育醫(yī)療費的不合理支出，減輕參保職工的不合理負(fù)擔(dān)。但是如果對醫(yī)療機構(gòu)的考核、管理、監(jiān)督措施不到位，他們?yōu)閰⒈Ｂ毠に峁┑脑\療服務(wù)質(zhì)量有可能打折扣，從而在一定程度上損害生育職工的合法權(quán)益，另外，確定科學(xué)合理的、“醫(yī)?！彪p方都能接受的生育醫(yī)療費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)難度較大。

2 改進(jìn)生育保險制度的對策建議

2.1 進(jìn)一步擴大生育保險的參保范圍

加大宣傳力度，多渠道、多形式地宣傳生育保險方面的政策和法律法規(guī)，宣傳參加生育保險對國家、企業(yè)及職工的重要意義，提高職工對生育保險的認(rèn)知度，糾正重養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷，輕生育的偏見觀念，加強對企業(yè)法人及企業(yè)勞資人員的宣教和培訓(xùn)力度，使其了解和掌握生育保險的政策法規(guī)，消除其對生育保險存在的偏見，避免逃避參保以及其他侵害職工合法權(quán)益情況的發(fā)生。將企業(yè)全體員工及從事自由職業(yè)的育齡婦女全部納入生育保險的保險對象，從事自由職業(yè)的育齡婦女，可以以個人名義向社會統(tǒng)籌機構(gòu)繳納生育保險費；針對年輕人流動性頻繁，就業(yè)不穩(wěn)定的實際，出臺生育保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，解決因流動而發(fā)生的“斷?！爆F(xiàn)象。

2.2 逐步提高生育保險保障水平

（1）逐步擴大生育保險覆蓋范圍。一是將覆蓋范圍擴大到已繳納過生育保險而又失業(yè)的婦女，只要她曾參加過生育保險，就應(yīng)當(dāng)享受生育保險待遇。二是重視男職工的生育保險權(quán)利，逐步建立“男職工育兒假”，給予男職工一定的生育補貼和待遇。三是適當(dāng)調(diào)整享受生育保險待遇的條件，考慮到非婚懷孕、生育現(xiàn)象的增多，本著“以人為本”的原則，適時將非婚懷孕、非婚生育的參保人員，納入享受生育保險待遇范圍；縮短享受生育保險待遇的參保時間，為防止用人單位投機性參保，可將享受生育保險待遇的參保時間規(guī)定為6個月左右，參保時間不足的，按比例支付生育保險待遇。

（2）合理確定待遇支付項目，提高支付標(biāo)準(zhǔn)。在生育保險政策啟動之初，生育保險待遇支付項目及支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基金收繳情況，量力而行是正確的，但是，生育保險基金有了足夠積累時，應(yīng)當(dāng)將生育保險的功能擴展，不應(yīng)該一成不變，應(yīng)當(dāng)將與生育有關(guān)的婚檢費用、不孕不育治療費用、保胎治療費用、新生兒醫(yī)療費用、哺乳期醫(yī)療保健、陪護(hù)費用等納入生育保險基金支付范圍，生育保險應(yīng)當(dāng)向產(chǎn)前、產(chǎn)后傾斜和延伸，尤其是產(chǎn)前檢查和生殖保健項目的增加，進(jìn)一步提高生育醫(yī)療費用和生育津貼補助標(biāo)準(zhǔn)，用完善的生育保險政策、高水平的生育保險待遇來提高企業(yè)及職工參加生育保險積極性。

（3）建立科學(xué)的生育保險基金管理體系。針對生育保險基金結(jié)余逐年遞增的實際，一是需要對生育保險基金的收支進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和定量分析，確定影響基金結(jié)余量的具體因素，嚴(yán)格按照“以支定收，收支平衡”的原則管理基金的收支，確定合理的繳費比例和支付標(biāo)準(zhǔn)；二是企業(yè)繳納的生育保險基金，在扣除生育保險基金實際支付額、社會調(diào)劑金、風(fēng)險備用金后，當(dāng)年有結(jié)余的，由社會保險機構(gòu)按實際結(jié)余額予以全額返還給企業(yè)，降低基金結(jié)余率，減輕參保企業(yè)負(fù)擔(dān)。

（4）規(guī)范生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法 。針對生育醫(yī)療費用給付控制難的實際，逐步制定合理方便的生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法，以確保參保者既能充分享受生育保險待遇，又能有效杜絕生育保險基金的不合理開支。目前，國際上通常采用的生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法有：按病種付費、按項目付費、按人頭付費等，每種結(jié)算辦法各有利弊。因此，積極探索適合本地區(qū)、本企業(yè)生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法，是解決生育醫(yī)療費用給付控制難的關(guān)鍵。比如我們油田現(xiàn)行的生育醫(yī)療費用“雙定”辦法（即女職工到定點醫(yī)院生育，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院實行定額結(jié)算），雖然達(dá)到了簡化手續(xù)、方便生育職工就醫(yī)，控制生育醫(yī)療費不合理支出的雙重效果，但是在科學(xué)合理的測算生育醫(yī)療費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、定點醫(yī)療機構(gòu)生育診療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量考評體系及監(jiān)督監(jiān)管制度建設(shè)、定點醫(yī)療機構(gòu)公開招標(biāo)等方面，還需要進(jìn)行完善和規(guī)范，產(chǎn)前檢查費用、計劃生育手術(shù)費用，還未納入“雙定”辦法范圍，因此，要加快制定、完善和規(guī)范符合實際的生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法，保證生育醫(yī)療費用及時、準(zhǔn)確給付，保障生育保險有序、健康、穩(wěn)定地發(fā)展。

一個地區(qū)或企業(yè)在一定時期對生育行為提供保障的范圍、對象、項目內(nèi)容和保障水平，都將通過生育保險制度具體體現(xiàn)出來，對于生育保險制度出現(xiàn)的問題，我們無法回避和漠視，只能采取積極的態(tài)度和措施去應(yīng)對，盡快建立與經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的生育保險模式，規(guī)范生育保險管理行為和職責(zé)，確立有效的管理制度，才能從根本上促進(jìn)和諧社會的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧?yán)儇?zé)任保險和人身保險并存的理賠問題[J].中國市場，2011（27）.

[2]賈鵬宇我國醫(yī)療保險制度改革現(xiàn)狀與實踐[J].中國市場，2011（52）.