銅陵市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)策研究

摘 要：社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”的主體，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革的交匯點(diǎn)。為充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的基礎(chǔ)性作用，探索建立高效、惠民、便民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，銅陵市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要在多方面進(jìn)一步深化。

關(guān)鍵詞：銅陵 醫(yī)改 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”的主體，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革的交匯點(diǎn)。銅陵市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革致力把醫(yī)改的著力點(diǎn)放在基層，在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新、服務(wù)內(nèi)涵轉(zhuǎn)變和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革等方面進(jìn)行了積極的探索，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到前所未有的發(fā)展。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的功能定位不清問(wèn)題、人才缺乏首診制重任難承擔(dān)問(wèn)題、雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難問(wèn)題、補(bǔ)償機(jī)制和服務(wù)需求的矛盾問(wèn)題在很大程度上仍然阻礙其基礎(chǔ)作用的發(fā)揮。

一、探索現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制模式，建立社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)效機(jī)制

世界各個(gè)國(guó)家都十分注重自己社區(qū)衛(wèi)生體制的改革和完善，現(xiàn)在總的來(lái)說(shuō)有三種模式是當(dāng)今國(guó)際范圍內(nèi)被大家認(rèn)可的，分別是：1.以英國(guó)為代表的國(guó)家經(jīng)營(yíng)模式。這種模式以政府預(yù)算為主要籌資方式，以公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體，并通過(guò)高薪激勵(lì)和嚴(yán)格的考評(píng)與監(jiān)控來(lái)保障高水平的社區(qū)醫(yī)療人才和醫(yī)療服務(wù)。2.以美國(guó)為代表的私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式。以民間的私營(yíng)醫(yī)療與保險(xiǎn)為主，政府輔以對(duì)特殊群體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)助。3.以新加波為代表的政府引導(dǎo)、多元參與模式。這是一種政府引導(dǎo)、多元參與、政府管理與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合的中間模式。嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，銅陵市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為非政府開(kāi)辦，有效合理的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資、補(bǔ)償機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制尚未形成，因此，既要學(xué)習(xí)借鑒英國(guó)加大政府財(cái)政投入力度的做法，也要借鑒新加坡多層次醫(yī)療保障體系的成功經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)私人和社會(huì)團(tuán)體自愿開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的適度競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療資源的利用效率，改善服務(wù)形式，服務(wù)政策靈活多樣，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，逐步形成特色的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

二、探索新型社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行模式，規(guī)范社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政保障機(jī)制

借鑒廈門、天津?qū)F(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分為社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心（提供預(yù)防、保健、健康教育和計(jì)劃生育服務(wù)）和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（提供治療和康復(fù)服務(wù)），兩個(gè)中心在同一地點(diǎn)辦公的做法，選擇1-2個(gè)社區(qū)醫(yī)療中心進(jìn)行試點(diǎn)。對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心采取全額撥款，同時(shí)，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心歸并給大醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一財(cái)務(wù)核算，醫(yī)療活動(dòng)由其統(tǒng)一管理指導(dǎo)，其醫(yī)務(wù)人員由大醫(yī)院培訓(xùn)，并由大醫(yī)院派出專家提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平，依據(jù)門診人數(shù)向社區(qū)醫(yī)療中心提供補(bǔ)貼。這種運(yùn)行模式明確了政府的角色，即政府是社區(qū)公共衛(wèi)生中心的資金提供者，通過(guò)全額撥款保障其運(yùn)行；政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療中心主要起監(jiān)督、引導(dǎo)的作用。一方面，通過(guò)優(yōu)惠價(jià)格政策培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)療中心供養(yǎng)自身的能力；另一方面，通過(guò)補(bǔ)貼對(duì)社區(qū)醫(yī)療中心的發(fā)展提供支持，補(bǔ)貼同就診人數(shù)直接相關(guān)以保障效率，既解決了社區(qū)醫(yī)療人員的激勵(lì)問(wèn)題，也有利于提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。

三、完善首診雙向轉(zhuǎn)診制， 促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)資源共享

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》在健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，明確提出要“完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。……引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診?！庇纱丝梢?jiàn)，醫(yī)改在這方面的思路相當(dāng)明確。在實(shí)施社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診上，以英國(guó)、德國(guó)等為代表的歐洲國(guó)家已有相當(dāng)成熟的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)一些城市在這方面也進(jìn)行了一些有益的探索（如北京、南京）。銅陵市應(yīng)積極借鑒國(guó)內(nèi)外首診與雙向轉(zhuǎn)診制的實(shí)踐及成功經(jīng)驗(yàn)，完善相應(yīng)的首診與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程。具體來(lái)說(shuō)，銅陵市在已有的“首診、雙向轉(zhuǎn)診制”基礎(chǔ)上還要補(bǔ)充如下幾點(diǎn)：

第一，政府要要求所有民眾必須在尚未生病前到一個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心（站）注冊(cè)，該中心（站）以后就成為其定點(diǎn)門診服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第二，居民就醫(yī)除急診外必須到所在社區(qū)醫(yī)療中心（站）由定點(diǎn)衛(wèi)生院醫(yī)生診斷，才能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。輕微癥狀、常見(jiàn)病、多發(fā)病在社區(qū)醫(yī)療中心（站）治療，重病和社區(qū)醫(yī)療中心（站）無(wú)能力治療的病人由醫(yī)生開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單，轉(zhuǎn)到定點(diǎn)支援的市、縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。如果病人直接進(jìn)入市、縣級(jí)醫(yī)院看病，則住院費(fèi)用自理。

第三，完善轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)符合向社區(qū)中心（站）轉(zhuǎn)診條件而患者不同意者，自醫(yī)院發(fā)出通知書(shū)之日起，醫(yī)保將降低其后繼治療的報(bào)銷比例。符合向社區(qū)中心（站）轉(zhuǎn)診而醫(yī)院未及時(shí)發(fā)出通知且未實(shí)行轉(zhuǎn)診者，由政府監(jiān)管部門責(zé)令醫(yī)院對(duì)科室領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任醫(yī)生做出處罰。

第四，允許市民根據(jù)服務(wù)情況在一定期限內(nèi)（如一年）更換定點(diǎn)首診社區(qū)中心（站），以更好地保護(hù)市民健康權(quán)益，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)。

此外，還要通過(guò)健康教育、輿論宣傳等方式，轉(zhuǎn)換居民的就醫(yī)觀念和習(xí)慣，提高居民的契約意識(shí)。逐步形成小醫(yī)院看常見(jiàn)病、多發(fā)病，大醫(yī)院看疑難病、危重病的模式，這樣，基層醫(yī)院的收入得以保障，大醫(yī)院的科研教學(xué)任務(wù)也能更好的履行，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享。

四、完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展

世界衛(wèi)生組織指出，未來(lái)的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向以全科家庭醫(yī)療為主，倡議21世紀(jì)各國(guó)全科醫(yī)生應(yīng)占醫(yī)生總數(shù)的1/2或更多。2011年我國(guó)頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出， “到2020年，我國(guó)將初步建立起全科醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生”?？梢?jiàn)，培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生是我國(guó)衛(wèi)生人力開(kāi)發(fā)與建設(shè)的主流和方向，是衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入及居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生需求的增長(zhǎng)，銅陵在培訓(xùn)全科醫(yī)生方面，既要滿足現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的急需，也要考慮今后的提高與發(fā)展。

一要推行規(guī)范化培訓(xùn)。第一步，現(xiàn)階段要充分利用現(xiàn)有基層衛(wèi)生人員，把在職人員轉(zhuǎn)型培訓(xùn)作為重點(diǎn)，對(duì)從事或即將從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生采取脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的方式進(jìn)行全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)，經(jīng)省統(tǒng)一組織考試合格獲得全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)合格證書(shū)。第二步，培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的人才，保證全科醫(yī)生健康持續(xù)發(fā)展。鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生進(jìn)入全科醫(yī)生隊(duì)伍。包括參照國(guó)外做法，規(guī)定醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后到社區(qū)工作一定年限（3-5年）后才能從事?？?。也可以借鑒國(guó)家培養(yǎng)免費(fèi)師范生的成功經(jīng)驗(yàn)，考慮對(duì)全科醫(yī)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生采用免費(fèi)或低收費(fèi)政策，簽訂培養(yǎng)合同，保證他們學(xué)成后服務(wù)社區(qū)。

二要加強(qiáng)社區(qū)實(shí)踐基地建設(shè)及實(shí)踐環(huán)節(jié)教學(xué)。社區(qū)實(shí)踐是全科醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分， 是理論教育的繼續(xù)， 是聯(lián)系實(shí)際的橋梁通過(guò)社區(qū)實(shí)踐基地抓好實(shí)踐的教學(xué)環(huán)節(jié)，培養(yǎng)全科醫(yī)生創(chuàng)造性思維能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、人際溝0fFUP2J03iAHu0cW0eXqtcT3ybxQDcFvyaswHJlKXDI=通能力、應(yīng)變能力、綜合分析能力、社會(huì)實(shí)踐能力，這對(duì)于提高全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)有重要意義。

三要完善政策保障體系。一方面，逐步提高社區(qū)全科醫(yī)生的待遇。全科醫(yī)生的收入即使無(wú)法高于市區(qū)大醫(yī)院?？漆t(yī)生，也至少與其持平。當(dāng)社區(qū)醫(yī)生與大醫(yī)院的?？漆t(yī)生有同樣的社會(huì)地位，自然會(huì)吸引目前已在社區(qū)工作的醫(yī)學(xué)本科生及大醫(yī)院的住院醫(yī)生跨入社區(qū)全科醫(yī)生行列。那么，在兩三年內(nèi)讓銅陵的規(guī)范化全科醫(yī)生數(shù)量大幅提升就有了可能。另一方面，落實(shí)全科醫(yī)生編制、聘用、任職資格、執(zhí)業(yè)等一系列政策，解除社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂。

四要制定相應(yīng)舉措。促進(jìn)銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生人員招生規(guī)模，為銅陵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定向培養(yǎng)急需的全科護(hù)士。

五、完善政府監(jiān)督考核制，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，不僅需要政府的扶持，也需要政府的監(jiān)督管理。只有這樣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)才有可能向著規(guī)范化的方向發(fā)展。為此，銅陵目前需要做好以下工作：

一要制定完備的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，才能得到全額撥款，否則，就不能獲得政府財(cái)政的全額撥款。這里可以引入居民滿意度評(píng)價(jià)，并作為重要的考核依據(jù)，以此促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

二要健全公開(kāi)透明的投訴制度。政府有關(guān)部門可以借鑒英國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的經(jīng)驗(yàn)，建立由衛(wèi)生管理部門、地方政府、醫(yī)生和居民代表組成的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。這個(gè)機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是對(duì)居民反映的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查、分析，并向衛(wèi)生部門或勞動(dòng)與社會(huì)保障部門提出解決問(wèn)題的措施。

三要健全社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)。即通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將社區(qū)醫(yī)療保健的信息與各專業(yè)醫(yī)院共享，使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)病歷或門診病歷，一般病人在必要的醫(yī)療會(huì)診或手術(shù)后，其相關(guān)醫(yī)療信息將轉(zhuǎn)往所在社區(qū)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或服務(wù)中心，作為日后日常護(hù)理、康復(fù)、保健信息，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）有義務(wù)將必要的日常服務(wù)信息反饋給醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便保證醫(yī)療過(guò)程的連續(xù)性。

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（責(zé)任編輯：楊再梅）