“小病大醫(yī)”的形成原因與解決之策

張時(shí)玲

摘 要：“小病大醫(yī)”現(xiàn)象的形成源于市民的認(rèn)知、利益的驅(qū)動(dòng)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的低下、落后的醫(yī)保付費(fèi)方式及醫(yī)生自我保護(hù)心理。要扭轉(zhuǎn)“小病大醫(yī)”局面，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，我們應(yīng)該通過(guò)政策傾斜的方式引導(dǎo)參保人員盡可能到社區(qū)看病、加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)和管理、鼓勵(lì)相互轉(zhuǎn)診、調(diào)整醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制。

關(guān)鍵詞：小病大醫(yī)；醫(yī)療資源；相互轉(zhuǎn)診；醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制

中圖分類(lèi)號(hào)：C913.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）32-0098-02

通過(guò)新醫(yī)改，我國(guó)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的改革目標(biāo)。老百姓從醫(yī)保制度改革中享受了很多實(shí)惠，對(duì)醫(yī)保制度改革大加稱(chēng)贊。但是我們也應(yīng)看到近年來(lái)醫(yī)?；痣m實(shí)現(xiàn)了高額積累，但在支付實(shí)踐中，醫(yī)?；饏s面臨諸多博弈：社保部門(mén)想讓參保人多看病少花錢(qián)，醫(yī)院則認(rèn)為看好病，該花的錢(qián)就得花；患者可能認(rèn)為花自己醫(yī)保賬戶(hù)的錢(qián)理所當(dāng)然，大病小病都要往大醫(yī)院跑；大夫可能認(rèn)為，反正病人有醫(yī)保，可做可不做的檢查都做做吧。多方博弈的結(jié)果往往導(dǎo)致“小病大醫(yī)”，最終造成醫(yī)療資源“過(guò)度使用”與“嚴(yán)重浪費(fèi)”并存的現(xiàn)象。因此，扭轉(zhuǎn)“小病大醫(yī)”局面，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率勢(shì)在必行。

一、“小病大醫(yī)”現(xiàn)象的主要表現(xiàn)

（一）無(wú)論病情輕重，病人就醫(yī)主要流向大城市和大醫(yī)院

患者總是愿意到大醫(yī)院就診，以致造成大醫(yī)院內(nèi)“人山人?！保嫦蛏鐓^(qū)的中小醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻門(mén)可羅雀。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)顯示，2011年我國(guó)公立醫(yī)院病床使用率為93.5%，其中三級(jí)醫(yī)院105.2%，二級(jí)醫(yī)院91.1%。在農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)中，縣醫(yī)院病床使用率為87.1%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率為57.8%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率為54.3%。根據(jù)我們抽樣調(diào)查，2012年1—10月份，某市三級(jí)醫(yī)院門(mén)急診386252人次，同比增長(zhǎng)46.3%；住院人數(shù)28094人，同比增長(zhǎng)24.7%；病床使用率達(dá)到125%。但一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率卻只有30%至40%。

（二）完全可以在門(mén)診解決的一些小病患者卻進(jìn)行住院治療，占著床位

我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些患大病想住院的患者排長(zhǎng)隊(duì)等候，而一些完全可以在門(mén)診解決的小病患者卻長(zhǎng)期占著床位。有些科室一大早每個(gè)病房都是滿(mǎn)滿(mǎn)當(dāng)當(dāng)，但到了上午11點(diǎn)以后，一些床位就已經(jīng)空空蕩蕩，一些小病患者掛完水就回家了。

（三）一些醫(yī)務(wù)人員提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)

如在醫(yī)療檢查方面，用費(fèi)用昂貴的高精尖技術(shù)取代簡(jiǎn)單方便的檢查技術(shù)；在治療過(guò)程中，用高檔藥品取代普通藥品，用高級(jí)昂貴的技術(shù)材料取代普通安全的技術(shù)材料。

二、“小病大醫(yī)”現(xiàn)象形成的主要原因

造成“小病大醫(yī)”現(xiàn)象的原因主要來(lái)自以下方面。

（一）市民的認(rèn)知問(wèn)題

很多市民總是相信大醫(yī)院的實(shí)力。大家在看病的時(shí)候總是持有這樣一個(gè)信念：“看病一定要看最好的醫(yī)生，好醫(yī)生都在大醫(yī)院里”。部分市民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知度不足，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同度也不夠。在對(duì)社區(qū)醫(yī)院信任度問(wèn)題的調(diào)查中，80%的受調(diào)查者都知道離家最近的社區(qū)醫(yī)院的位置，并認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院服務(wù)意識(shí)不錯(cuò)，但是只有45%的人表示只會(huì)在感冒發(fā)燒等常見(jiàn)病的時(shí)候，選擇到社區(qū)醫(yī)院看??；30%的人覺(jué)得社區(qū)醫(yī)院只適合去配藥。

（二）經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)

根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保制度，醫(yī)保人員看門(mén)診只能用個(gè)人賬戶(hù)部分，其余全部自費(fèi)。如果住院，則在自付一定的門(mén)檻費(fèi)后，費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)80%以上。如果看病費(fèi)用超過(guò)門(mén)檻費(fèi)，一些人就要想方設(shè)法住院，這樣才能減輕負(fù)擔(dān)。如，在調(diào)查中有1/3享受醫(yī)保的患者表示在就診時(shí)會(huì)考慮醫(yī)保，并因此增加醫(yī)療開(kāi)支。當(dāng)然，如果醫(yī)務(wù)人員不提供方便，沒(méi)有利益驅(qū)動(dòng)，也不會(huì)放任小病大醫(yī)。另外，醫(yī)務(wù)人員多開(kāi)檢查多開(kāi)藥，皆是為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益。近七成的患者認(rèn)為診療費(fèi)用高居不下的原因在于醫(yī)生有意要求做大量檢查、有意開(kāi)高價(jià)藥、有意開(kāi)大劑量的藥。

（三）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平相對(duì)低下

我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均，80%以上的醫(yī)療資源集中在城市，其中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又都集中在城市的大醫(yī)院里。城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療服務(wù)差距也很大。從醫(yī)療設(shè)施上看，全國(guó)仍有近10%的行政村沒(méi)有衛(wèi)生室，全社會(huì)每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為3.31張，而每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅為1.06張；從醫(yī)師數(shù)量上看，城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均擁有3.2個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，而在村衛(wèi)生室僅為0.12?；鶎俞t(yī)院的設(shè)備相對(duì)落后、醫(yī)生的技術(shù)力量較弱，藥品種類(lèi)相對(duì)較少。

（四）醫(yī)保付費(fèi)方式落后

我國(guó)的醫(yī)保付費(fèi)主要是按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行。這是一種落后的醫(yī)保付費(fèi)方式。即，醫(yī)生做一個(gè)項(xiàng)目，醫(yī)保就付一次費(fèi)。醫(yī)生做得越多，獲利就越多。這種醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制實(shí)質(zhì)上是一種“浪費(fèi)型醫(yī)療制度”，其弊端就是多用藥多獲利，多檢查多獲利，這必然導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療、小病大醫(yī)等亂象，醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。

（五）醫(yī)生自我保護(hù)心理作祟

通過(guò)普法教育和接受宣傳，廣大民眾的法律意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程提出異議和由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也在明顯增多[1]。為了防止因工作過(guò)失而出現(xiàn)糾紛，醫(yī)生往往采取各種方式在醫(yī)療過(guò)程中保護(hù)自己，這也是醫(yī)生多開(kāi)藥多開(kāi)檢查，提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的原因所在。

三、“小病大醫(yī)”的負(fù)面效應(yīng)

“小病大醫(yī)”會(huì)造成以下不良后果。

（一）增加了患者看病的費(fèi)用

病人不分疾病的輕重緩急，舍近求遠(yuǎn)去大醫(yī)院看急診，不僅延長(zhǎng)了就診時(shí)間，而且增加了看病的費(fèi)用。因?yàn)橥瑯拥牟“Y，大醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)往往大大高于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如，急性闌尾炎住院治療，一級(jí)醫(yī)院費(fèi)用不到3000元，三級(jí)醫(yī)院卻要5000多元。

（二）增加了醫(yī)?；鸬拈_(kāi)支，加大了醫(yī)保基金的支付壓力

對(duì)于一些常規(guī)疾病，在三級(jí)醫(yī)院住院治療比一級(jí)醫(yī)院住院治療花費(fèi)要大得多，這無(wú)形中增加了醫(yī)?；痖_(kāi)支。

（三）更容易造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的短缺

大病小病皆到大醫(yī)院診治，大醫(yī)院疲于應(yīng)付，醫(yī)療資源緊張，重癥病人的救治將受到影響。

（四）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用，浪費(fèi)了醫(yī)療資源

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備利用率病床使用率長(zhǎng)期低于60%，有的甚至低于30%，醫(yī)療資源沒(méi)有得到充分合理利用。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留不住病人，醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)就少，醫(yī)術(shù)水平長(zhǎng)期得不到提高，患者就更不信任基層，如此必然形成惡性循環(huán)。

四、消除“小病大醫(yī)”現(xiàn)象的對(duì)策措施

為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，扭轉(zhuǎn)“小病大醫(yī)”局面，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，我們應(yīng)采取以下措施。

（一）通過(guò)政策傾斜的方式引導(dǎo)參保人員盡可能到社區(qū)看病

可以采取提高社區(qū)醫(yī)院看病報(bào)銷(xiāo)比例，社區(qū)醫(yī)院平價(jià)銷(xiāo)售藥品，提高三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)等措施。如，安慶城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法規(guī)定了一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地急診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300、500、800和800元，“范圍內(nèi)費(fèi)用”醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例，在職職工分別為93%、88%、86%和75%，退休人員為96%、91%、89%、80%。其政策思路正是越到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)越低，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例越大，這些規(guī)定有利于引導(dǎo)參保人員盡可能到社區(qū)看病。為了合理分流病人，可以考慮進(jìn)一步拉開(kāi)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)保支付比例的差距。

（二）加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)和管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有大醫(yī)院無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，如貼近老百姓、診療方便快捷、可提供綜合服務(wù)、價(jià)格便宜，所以，應(yīng)盡量將符合政策的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心列為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。另外，可以針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員學(xué)歷較低、素質(zhì)偏低、醫(yī)療技術(shù)水平不高等問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)他們的指導(dǎo)和培訓(xùn)。具體措施為：一是建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間縱向合作機(jī)制，引導(dǎo)一般診療下沉到基層。通過(guò)采取簽訂長(zhǎng)期合作協(xié)議等多種形式，鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)生到基層出診。二是可以發(fā)揮大型醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，在基層醫(yī)院建立廣泛的遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療培訓(xùn)服務(wù)平臺(tái)。三是積極鼓勵(lì)基層醫(yī)生到大醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，提升基層醫(yī)生的能力。

（三）實(shí)行相互轉(zhuǎn)診制度

政府可制定相關(guān)政策鼓勵(lì)并引導(dǎo)一級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院相互轉(zhuǎn)診，以合理分流病人。如果經(jīng)過(guò)一級(jí)醫(yī)院的診治后，由于一級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平較低、條件不足而轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院診治的住院病人，起付線(xiàn)與個(gè)人分段自付比例應(yīng)按一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；而那些沒(méi)有經(jīng)過(guò)一級(jí)醫(yī)院診治，自行直接到三級(jí)醫(yī)院診治的病人，其起付線(xiàn)與個(gè)人分段自付比例應(yīng)該按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[2]。醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院應(yīng)協(xié)商確定平均住院天數(shù)的控制指標(biāo)，并實(shí)行超標(biāo)拒付政策，從而實(shí)現(xiàn)縮短病人在三級(jí)醫(yī)院住院時(shí)間的目的，以促使病人在病情緩解后及時(shí)轉(zhuǎn)一級(jí)醫(yī)院康復(fù)或輔助治療。同時(shí)，對(duì)于部分診療項(xiàng)目特別是康復(fù)診療項(xiàng)目，不同級(jí)別醫(yī)院個(gè)人自付比例應(yīng)有區(qū)別，如一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自付比例可制定為20%，三級(jí)醫(yī)院比例應(yīng)確定的高些，可制定為90%，從而鼓勵(lì)患者在病情緩解后及時(shí)轉(zhuǎn)一級(jí)醫(yī)院康復(fù)或輔助治療。

（四）調(diào)整醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制

改變按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，可參考北京市的做法，采取按病種付費(fèi)方式。也就是，某一種病，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院談判出一個(gè)價(jià)格，今后，凡是這種病，醫(yī)保就以這個(gè)價(jià)格為基礎(chǔ)，加權(quán)病人年齡、并發(fā)癥的因素，來(lái)進(jìn)行支付。這種支付方式最大的好處是，能有效控制診療費(fèi)用，因?yàn)檫^(guò)度診療的費(fèi)用必須由醫(yī)院來(lái)扛。

參考文獻(xiàn)：

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[2]周鵬翔，孫兆泉，石珊.小病大養(yǎng)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用攀升[J].中國(guó)社會(huì)保障，2004，（11）：54-55.

（責(zé)任編輯：田 苗）