腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治(附1 860例報(bào)告)

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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 普外二科; 2 手術(shù)室)

自1987年MOURET在法國(guó)里昂完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后，在短短的幾年時(shí)間里，LC已基本取代了剖腹手術(shù)，成為膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管LC具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、腹部瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，但據(jù)大宗病例文獻(xiàn)報(bào)道，LC的術(shù)后并發(fā)癥如膽管損傷、出血、膽汁漏等發(fā)生率為0.82%～1.00%[1]，高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)[2]。 2002年1月—2012年1月，我院對(duì)1 860例病人行LC，發(fā)生并發(fā)癥17例(0.91%)。本文對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討如何減少LC并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月—2012年1月，我院共行LC病人1 860例，男758例，女1 102例；年齡19～80歲，平均47.6歲；住院時(shí)間3～13 d，平均5.7 d。病人術(shù)前均行B超及上腹部螺旋CT檢查確診，部分行膽管造影以協(xié)助確診。其中膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎30例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎1 448例，非結(jié)石性膽囊炎183例，膽囊結(jié)石伴息肉樣病變62例，膽囊息肉樣病變137例；并發(fā)高血壓657例，糖尿病439例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化470例，肝硬化306例。

1.2 手術(shù)方法

病人取仰臥位，頭高足低，右高左低，均10°。術(shù)中全部采用氣管插管全麻，于臍上做一長(zhǎng)約1 cm弧形切口，建立CO2人工氣腹，腹內(nèi)壓保持在1.3～2.0 kPa。均采用常規(guī)四孔法技術(shù)操作，腹腔置入器械探查，切開(kāi)覆蓋Calot三角區(qū)腹膜的前葉和后葉，盡量顯露Calot三角區(qū)，從近膽囊頸的地方開(kāi)始分離，并且以膽囊頸和膽囊管的交界為依據(jù)，正確測(cè)量分離及辨認(rèn)膽囊管和膽囊動(dòng)脈，用鈦夾將膽囊管及膽囊動(dòng)脈近端先后夾閉并離斷，再緊貼膽囊，以電凝鉤或剪刀將膽囊從膽囊床逐步分離。臍部切口縫合筋膜層，以防發(fā)生切口疝，其他的穿刺孔僅作皮下縫合、創(chuàng)口貼粘貼即可。

1.3 研究方法

回顧分析病人的臨床資料，包括年齡、性別、結(jié)石數(shù)量、手術(shù)方式、術(shù)前血漿清蛋白的水平、膽囊萎縮情況、膽囊壁厚度、Calot三角解剖結(jié)構(gòu)是否清晰(包括粘連以及解剖變異等)以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。分析影響并發(fā)癥發(fā)生的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

本文1 860例LC中，發(fā)生并發(fā)癥共17例，發(fā)生率為0.91%，其中膽管損傷3例，膽汁漏4例，膽總管殘留結(jié)石3例，出血5例，內(nèi)臟損傷1例，腹腔感染1例。17例全部治愈，無(wú)不良后果，無(wú)死亡病例。

2.2 單因素分析

LC并發(fā)癥發(fā)生率與病人年齡、性別、結(jié)石數(shù)量(單發(fā)或多發(fā))、手術(shù)方式?jīng)]有相關(guān)性(P>0.05)。導(dǎo)致LC的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前血漿清蛋白水平、膽囊三角的解剖、膽囊萎縮、膽囊壁厚度以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等5個(gè)因素，差異有顯著性(χ2=4.664～18.552，P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析

進(jìn)一步將術(shù)前血漿清蛋白水平、膽囊三角的解剖、膽囊萎縮、膽囊壁厚度以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明，膽囊三角的解剖、膽囊萎縮及膽囊壁厚度對(duì)LC并發(fā)癥的發(fā)生有影響(OR=1.440～3.064，P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

LC在全世界范圍內(nèi)普及以來(lái)，隨著術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，已成為最?lèi)?ài)外科醫(yī)師和病人喜歡的膽囊切除的手術(shù)方法。LC的創(chuàng)口較小，在腹部?jī)H開(kāi)3～4個(gè)0.5～1.0 cm的微小切口即可，術(shù)后基本不會(huì)遺留瘢痕；術(shù)中出血較少，在腹腔鏡下，由于對(duì)局部組織進(jìn)行了放大，使手術(shù)視野變得更加清楚；超聲刀等止血器械的應(yīng)用，使出血的概率大大降低。LC不需要開(kāi)腹，因此對(duì)腹部臟器損傷及干擾小，術(shù)后病人胃腸道功能恢復(fù)的時(shí)間縮短，一般12～24 h肛門(mén)排氣后即可進(jìn)食，3～5 d即可出院，大大縮短了病人的住院時(shí)間及費(fèi)用[3]。

表1 LC并發(fā)癥相關(guān)單因素分析

表2 LC并發(fā)癥相關(guān)因素Logistic回歸分析

我國(guó)LC的開(kāi)展已有12年的歷史，雖然LC有諸多優(yōu)點(diǎn)，但隨著手術(shù)的廣泛開(kāi)展，在手術(shù)中難免會(huì)遇到一些疑難病例，如急性膽囊炎、腹腔粘連、解剖變異以及膽囊萎縮等，手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道也逐漸增多[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，LC總的并發(fā)癥的發(fā)生率為2.04%[5]，本組1 860例病人LC發(fā)生并發(fā)癥17例，發(fā)生率為0.91%，較上述報(bào)道低。并且本組病人的并發(fā)癥主要是膽管損傷、膽汁滲漏、出血、膽總管殘留結(jié)石、內(nèi)臟損傷以及腹腔感染等。膽囊萎縮，與周?chē)M織嚴(yán)重粘連，解剖結(jié)構(gòu)異常，在分離Calot三角時(shí)都較易造成膽管、腹腔臟器的損傷以及出血，也較易造成術(shù)后膽汁漏或膽總管殘留結(jié)石等并發(fā)癥[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在LC并發(fā)癥中膽管損傷和膽汁漏約占0.6%，其中膽管損傷占LC嚴(yán)重并發(fā)癥的32%，因膽管損傷的手術(shù)病死率是6%[7]。本文病人中膽管損傷及膽汁漏的發(fā)生率為0.38%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道接近。在解剖學(xué)上將膽囊管、肝總管以及肝臟下緣組成的三角區(qū)域稱(chēng)為Calot三角，膽囊動(dòng)脈從其中穿過(guò)，在此也常見(jiàn)膽囊頸部的淋巴結(jié)，當(dāng)Calot三角粘連嚴(yán)重時(shí)，膽囊動(dòng)脈不易剝離，極易損傷膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈，或者肝總管，從而造成出血和膽漏等并發(fā)癥[8]。B超顯示的膽囊壁毛糙或膽囊壁增厚一般是膽囊炎癥滲出的表現(xiàn)，在炎癥早期(72 h內(nèi))，膽囊壁水腫較輕，充血不明顯，此時(shí)Calot三角的手術(shù)分離解剖較容易；但隨著病情的進(jìn)展，膽囊壁的滲出增多，充血水腫明顯加重，可以導(dǎo)致Calot三角粘連，剝離難度增加，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也增加[9]。如果急性膽囊炎伴有梗阻一般先行手術(shù)減壓[10]。KIRSTEN等[11]報(bào)道，急性膽囊炎進(jìn)行LC時(shí)，膽管損傷的發(fā)生率高達(dá)3.6%。膽囊動(dòng)脈一般源自肝右動(dòng)脈，若解剖異常，膽囊動(dòng)脈可源自肝固有動(dòng)脈或者腸系膜上動(dòng)脈，或者膽囊動(dòng)脈有分支，此時(shí)對(duì)Calot三角的剝離要較為仔細(xì)，如果只滿(mǎn)足于一支膽囊動(dòng)脈的處理而忽略第二支膽囊動(dòng)脈的存在，常常會(huì)導(dǎo)致LC術(shù)中出血[12]。

本研究對(duì)病人的年齡、性別、結(jié)石數(shù)量(單發(fā)或多發(fā))、手術(shù)方式、術(shù)前血漿清蛋白水平、膽囊三角的解剖、膽囊萎縮、膽囊壁厚度以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等9個(gè)臨床因素與手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)性進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示，年齡、性別、結(jié)石數(shù)量(單發(fā)或多發(fā))、手術(shù)方式與LC并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有相關(guān)性，而術(shù)前血漿清蛋白水平、膽囊三角的解剖、膽囊萎縮、膽囊壁厚度以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等5個(gè)因素與LC并發(fā)癥的發(fā)生率有相關(guān)性。進(jìn)一步進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)不清、膽囊壁增厚、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足為L(zhǎng)C并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)、膽囊壁厚度、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與LC并發(fā)癥的發(fā)生具有密切關(guān)系，易導(dǎo)致膽管損傷、膽囊動(dòng)脈損傷、出血、術(shù)后膽漏、腹腔臟器損傷、膽囊破裂以及膽總管殘留結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。因此，要避免LC并發(fā)癥，關(guān)鍵是明確LC的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，全面掌握腹腔鏡外科技術(shù)，同時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師在操作時(shí)要做到細(xì)心、耐心，手法要輕柔，要準(zhǔn)確解剖，如遇困難適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；術(shù)后密切觀察病人生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并做出相應(yīng)處理，保證手術(shù)質(zhì)量和病人安全。

[1] 劉波,胡德象. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及其防治[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2008,46(21):249-250.

[2] 歐琨,陳強(qiáng)譜,管清海,等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)及其并發(fā)癥防治分析[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥, 2006,13(8):1248-1249.

[3] PHILIPP S R, MIEDEMA B W, THALER K. Single-incision laparoscopic cholecystectomy using conventional instruments: early experience in comparison with the gold standard[J]. Journal of the American College of Surgeons, 2009,209(5):632-637.

[4] 張興增,尹承棟. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石嵌頓36例診治體會(huì)[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2006,21(4):352-353.

[5] 孫登群,龔仁華,鐘興國(guó),等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)致嚴(yán)重并發(fā)癥的分布及危險(xiǎn)因素分析[J]. 肝膽外科雜志, 2012,20(1):20-22.

[6] 鄭剛,李云. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道并發(fā)癥的原因與處理(附27例分析)[J]. 航空骯天醫(yī)藥, 2010,21(7):1160-1161.

[7] WAHEEB R, KUBATI A L. Bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: a clinical study [J]. Saudi J Gastroenterol, 2010,16(2):100-104.

[8] 張柯,胡高峰,李慧敏. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 567例臨床分析[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2012,6(9):2534-2535.

[9] MR K, GURUSAMY K, SAMRAJ G, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J]. British Journal of Surgery, 2010,97(2):141-150.

[10] 趙光兵,宋修岐,薛偉山. 急性膽囊炎病人腹腔鏡膽囊切除手術(shù)技巧探討[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2010,25(3):248-250.

[11] KIRSTEN K, JAN SIERT K R, BERT VAN R, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis should be performed by a laparoscopic surgeon[J]. Surgical Endoscopy, 2010,24(9):2206-2209.

[12] LYGIA S, THOMAS N, ROBINSON M, et al. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences[J]. Journal of Gastrointestinal Surgey, 2004,8(5):523-531.