顳下頜關節(jié)紊亂病的診治研究進展

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(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院口腔科，上海 200233)

顳下頜關節(jié)紊亂病(TMD)是口腔頜面部常見的疾病之一，好發(fā)于青中年，以20～30歲患病率和就診率最高。TMD并非指單一疾病，它是一類病因尚未完全清楚而又有相同或相近臨床癥狀的一組疾病的總稱。鑒于其病因以及診療方法的紛繁復雜，本文就近年來國內(nèi)外對于TMD的最新研究進行了綜述，以了解TMD診療方面的最新成果及發(fā)展趨勢。

1 TMD病因及臨床表現(xiàn)

TMD的發(fā)病原因尚未明確，一般認為與下列因素有關：心理社會因素、頜因素、免疫因素、關節(jié)負荷過重、關節(jié)解剖因素、創(chuàng)傷因素及多因素等。

TMD臨床表現(xiàn)有下頜運動異常、疼痛、彈響和雜音、頭痛、耳癥等。臨床上TMD主要分4類：咀嚼肌紊亂疾病類、關節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂性疾病類、炎性疾病類及骨關節(jié)病類。COOPER 等[1]對4 528例TMD病人跟蹤隨訪25年，其中96.1%的病人主訴關節(jié)區(qū)疼痛，79.3%的病人頭痛，75.0%的病人下頜功能障礙伴有不適，82.4%的病人耳部功能減低伴有不適。

2 TMD的診斷

2.1 超聲診斷

超聲檢查相對于CT和MRI來說是一項比較經(jīng)濟的檢測方法。相關研究得到超聲檢查TMD的靈敏度、特異度和準確率：關節(jié)盤移位分別為31%～100%、62%～100%、54%～100%[2]；關節(jié)積液分別為70.6%～83.9%、73.7%～100%、72.2%～95.0%[3]；髁突侵蝕分別為70%～94%、20%～100%、67%～94%[3]。國內(nèi)崔江濤等[4]對高分辨率超聲診斷關節(jié)盤前移位(ADD)做了臨床研究，結(jié)果假陽性率和假陰性率分別為12.5%和15.0%,原因為技術局限和圖像失真不易分辨。國內(nèi)外研究者超聲診斷的靈敏度跨度較大，超聲在診斷方面存在著自身的局限性，其對關節(jié)盤和關節(jié)囊的分辨率較差，對ADD分辨率亦不高，但它可作為一種臨床輔助診斷方法。

2.2 CT和MRI

隨著技術的發(fā)展，CT和MRI的應用得到推廣。CT由于其在顯像和三維重建方面的優(yōu)越性，甚至有將其作為診斷TMD的標準，可是隨著MRI的現(xiàn)，CT在診斷TMD方面受到質(zhì)疑。MRI以其無創(chuàng)性、無放射損害，并可清楚顯示顳下頜關節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)、關節(jié)盤等附屬結(jié)構(gòu)及其周圍組織(尤其對軟組織有優(yōu)良的成像效果)，以及可任意層面成像的優(yōu)勢被用于顳下頜關節(jié)檢查。蹇敦翱等[5]研究顯示，X線檢查包括曲面斷層、許勒位、髁突經(jīng)咽側(cè)位等多重體位，由于其技術的局限性和所顯示圖像的特殊呈現(xiàn)性，往往需要多種不同檢查方法的聯(lián)合應用，來為診斷提供依據(jù)，從而提高診斷能力，這就不可避免地降低了效率。而MRI可以T1加權顯示關節(jié)、T2加權顯示關節(jié)滑液、質(zhì)子加權相顯示關節(jié)軟骨。MANSUR等[6]以CT作為標準來評估MRI，結(jié)果顯示，對于骨關節(jié)炎CT優(yōu)于MRI，但是對于ADD和炎性滲出，MRI的準確率高達95%和81%，這是CT所不及的。朱耀曼等[7]研究表明，當關節(jié)盤發(fā)生移位時，MRI不但能夠清晰地顯示位移的位置，而且還能將其移動的距離和盤的外部形態(tài)清晰明了地展示出來，同時可以對髁突形態(tài)，關節(jié)結(jié)節(jié)高度、厚度等細節(jié)進行精確的比較研究。綜上所述，對于骨質(zhì)的顯像CT優(yōu)于MRI，而對于ADD和關節(jié)積液的顯像MRI優(yōu)于CT。CT和MRI自身都存在局限性，MRI要求更高些(不可攜帶金屬)，因此二者不能單獨使用來作診斷。

2.3 其他實驗室輔助診斷技術

關節(jié)音是TMD的主要臨床癥狀之一。根據(jù)關節(jié)音的聲譜圖特征，從關節(jié)音振動能量、頻率、振幅、發(fā)生時間等方面對關節(jié)音進行鑒別，可能有助于判斷顳下頜關節(jié)的功能狀況。黃卓珊等[8]的研究表明，關節(jié)音分析儀診斷關節(jié)移位有較高的靈敏度和特異度，從而認為該儀器的診斷效能很好，可以作為臨床可復性關節(jié)盤移位(ADDWR)和不可復性關節(jié)盤移位(ADDWoR)的一種有效輔助診斷方法。

關節(jié)造影是影像學檢查的一項重要輔助措施，可以提高診斷靈敏度和準確率，因而在臨床上廣為應用。ZHANG等[9]在探究關節(jié)黏連時指出，關節(jié)造影結(jié)合X線平片檢測，診斷是有效的，其誤診在于關節(jié)黏連的形態(tài)和位置。VENETIS等[10]應用磁共振造影使診斷關節(jié)黏連靈敏度得到提升。但關節(jié)造影存在局限性，它與CT、MRI等相比，是注入性的、微創(chuàng)的，有時不被病人采納，另外它也會造成誤診。

咀嚼肌群的紊亂導致肌筋膜痛，這就為肌電圖診斷TMD提供了理論依據(jù)。通過肌電圖，可以了解到病人肌肉的緊張度以及心理的變化，臨床上可以用來評價治療效果。CLUDIA MARIA DE FELCIO等[11]就提出，肌肉疼痛肌電圖對TMD的診斷價值是很大的。國內(nèi)外研究已經(jīng)證實了肌電圖在診斷、治療效果評價等方面的應用價值，使其在顳下頜關節(jié)領域不可或缺。

因而，對于臨床TMD的診斷，醫(yī)生應該依據(jù)臨床經(jīng)驗、病人的臨床表現(xiàn)，結(jié)合相應的輔助診斷方法，并選擇正確的影像學措施，來提高診斷率。

3 TMD的治療

3.1 按摩治療

在國內(nèi)外流行病學調(diào)查中證實了TMD病人可伴有頭痛的癥狀，這就為按摩治療提供了可能性。美國科學院顱下頜紊亂和明尼蘇達牙科協(xié)會將物理療法作為一種重要的減輕肌肉骨骼疼痛的治療手段。應用中醫(yī)推拿治療TMD，能對咀嚼肌起到很好的松弛作用，并且能夠促進關節(jié)炎癥的減退，從而使關節(jié)功能得到很好的恢復，減輕疼痛，療效較確切。早在1981年韓志遠[12]就闡述了按摩治療TMD效果顯著。ALLAN等[13]證實了按摩手法治療可以緩解口內(nèi)肌筋膜痛，并且對于長期療效來說，IMTESC(筋膜療法+教育+自我治療)療法效果更好。

3.2 激光治療

激光治療是現(xiàn)在較熱門的一種治療方法。國內(nèi)外很多研究者做了大量的臨床試驗。有研究表明，電針結(jié)合微波治療TMD的療效明顯優(yōu)于單純的電針治療，兩者之間有協(xié)同作用，是安全有效的。由于TMD疼痛癥狀以女性病人居多，激光治療在女性群體中的療效也得到了證實[14]。以解剖為基礎的關節(jié)區(qū)域功能性疼痛病人，經(jīng)低水平激光治療，疼痛減輕，張口度也得到了較大程度的改善[15]?？梢?，激光治療在提升顳下頜關節(jié)活動范圍和降低疼痛方面是有效的。

3.3 關節(jié)鏡治療

1970年自ONISH首先報道關節(jié)鏡用于TMD開始，關節(jié)鏡在口腔頜面外科的應用拉開了帷幕。對于臨床保守治療無效時，關節(jié)鏡就是最佳的治療方法，術后反應小、治愈率高使它在關節(jié)外科占有一席之地。在關節(jié)鏡下，肌束顫動和纖維黏連是TMD病人最常見的病理變化，而關節(jié)鏡解除了這些限制，提高了關節(jié)活動程度，降低了疼痛水平，其預后是相當穩(wěn)定的[16]。關節(jié)鏡跟開放性手術相比，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、康復快、成功率高的優(yōu)點。迄今為止，關節(jié)鏡已在TMD的診斷和治療方面取得了長足進步。

3.4 認知行為療法(CBT)

20世紀50年代，SCHWARTZ和MOULTON首先認識到TMD病人心理因素和個性類型的重要性，此后國內(nèi)外學者對這一問題進行了廣泛而深入的研究，一致認為心理社會因素為TMD的重要因素。由于現(xiàn)代社會節(jié)奏的加快、壓力的加大，心理因素越來越受到矚目。王世霞等[17]在對六安市3 854名高考體驗學生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，緊張心理、焦慮情緒是TMD的主要發(fā)病因素且存在明顯的性別差異。張靜瑩等[18]在探究TMD心理社會因素時發(fā)現(xiàn)，TMD病人心理障礙發(fā)生率高，在治療時可采用心理疏導。CBT是一種最常用的旨在增加病人的適應性、改善病人的認知能力和行為方式的治療方法。由于缺乏高質(zhì)量的研究，使得這一療法沒有得到推廣。

3.5 咬合矯正治療

3.6 藥物治療

臨床上使用最為廣泛、為大多數(shù)醫(yī)生和病人普遍接受的一項治療方法就是藥物治療。在國內(nèi)外的臨床調(diào)查中，目前使用最多的是非甾體抗炎藥。一項研究表明，關節(jié)穿刺術和透明質(zhì)酸之間存在協(xié)同作用，使得透明質(zhì)酸在治療TMD骨關節(jié)炎方面效果顯著[22]。另有研究表明，透明質(zhì)酸鈉能促進顳下頜關節(jié)髁突軟骨損傷的修復,并能明顯減輕鄰近關節(jié)軟骨的退行性改變程度[23]。在肌筋膜痛方面研究較多的為肉毒桿菌毒素A，相關報道指出，對于短期內(nèi)的疼痛減輕治療是有效的，但它存在著反復情況，其療效有待進一步證實[24]。藥物存在不良反應，需要長期的觀測與研究，而在這方面缺乏長足的前瞻性研究，使得藥物使用沒有規(guī)范性。

此外，國內(nèi)采用雙氯芬酸乳膠劑超聲波透入治療,取得了較好的效果[25]。但是在世界范圍內(nèi)的高質(zhì)量Meta分析和系統(tǒng)評價中，對于多種臨床治療方法的分析都顯示沒有統(tǒng)計學價值，只有少數(shù)已經(jīng)得到高質(zhì)量的研究證據(jù)，如藥物介入治療骨關節(jié)炎和社會心理介入治療TMD慢性疼痛是有價值的。聯(lián)合治療是一種趨勢，臨床醫(yī)生要針對病人的病因和主訴來對因、對癥治療。

4 TMD診治研究進展

4.1 基因研究

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，對TMD的研究已從宏觀轉(zhuǎn)向微觀，人們不滿足于現(xiàn)有的診治水平，因而基因?qū)W和分子生物學得到運用。SMITH[26]在基因領域?qū)MD進行了相關研究，其研究是基于基因因子在長期疼痛的病因?qū)W中起了很大的作用，通過調(diào)制潛在的進程來進行推定，如疼痛敏感度、心理幸福感、炎癥和自主反應。研究表明只有一小部分基因與TMD相關。OPPERA發(fā)現(xiàn)證據(jù)支持TMD與HTR2A和COMT兩個基因存在相關，TMD潛在的新的危險因子有NR3C1、CAMK4、CHRM2、IFRD1和GRK5。這為TMD的研究拓寬了領域。

4.2 生化研究

有研究表明，內(nèi)分泌腺派生血管內(nèi)皮生長因子Prokineticin-1和D6在TMD病人和對照組關節(jié)抽取物中都能找到，但是在TMD病人體內(nèi)其水平明顯低于對照組，這就預示著它們可能是TMD的生物學標記物[27]。

顳下頜關節(jié)為滑膜關節(jié)，在關節(jié)盤、關節(jié)軟骨及滑膜組織中存在大量的細胞外基質(zhì)(ECM)，對細胞黏附、擴散和移行起重要作用。明膠酶屬于基質(zhì)金屬蛋白酶家族，在ECM代謝調(diào)控中發(fā)揮作用。劉俊杰等[28]研究顯示，關節(jié)盤組織病理改變與關節(jié)組織破壞密切相關，這就為基質(zhì)金屬蛋白酶用于檢測關節(jié)破壞提供了依據(jù)，基質(zhì)金屬蛋白酶可以作為一種生化標志用于TMD的臨床診斷和治療。在骨關節(jié)病中有很多生化方面的研究，都是針對滑液、血清等。此外，NO和尿激酶型纖溶酶激活物受體等分子的研究，是基于骨關節(jié)病變中關節(jié)滑液的成分變化，以及關節(jié)周圍的組織病理變化，這些變化只有在顳下頜關節(jié)出現(xiàn)器質(zhì)性病變及炎癥變化時才會體現(xiàn)，并且相對于全身其他關節(jié)病變，顳下頜關節(jié)病變生化方面缺乏特異指標。

4.3 組織工程學研究

臨床上由創(chuàng)傷、感染、腫瘤切除和先天畸形等導致的顳下頜關節(jié)骨軟骨缺損十分常見。國內(nèi)外在結(jié)締組織、軟骨以及骨組織重建方面取得進展，但是現(xiàn)在都處于動物實驗階段，這方面的技術還未成熟。血管化及血管生長因子、小豬型ADSCs干細胞、結(jié)締組織生長因子CTGF、膠原膜等對于軟骨生成與再建是十分重要的，已有研究成功運用干細胞體外擴增及培植成功，使關節(jié)發(fā)生器質(zhì)性改變后關節(jié)軟骨和關節(jié)盤修復成為可能。bFGF基因轉(zhuǎn)染BMSCs復合珊瑚骨構(gòu)建下頜髁突的成功，預示著轉(zhuǎn)基因工程在口腔外科中的應用。組織工程學方面的突破將使得顳下頜關節(jié)領域得到進一步拓展，人類健康得到進一步保障，而不是只停留在綜合治療方面。

綜上所述，在TMD的診斷和治療標準不明確的情況下，臨床醫(yī)生要隨時關注該領域的最新發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中根據(jù)病人的個體需求和臨床經(jīng)驗來為病人制定最合理的診治計劃，并且在工作中提出創(chuàng)新型的建議。TMD微觀領域的拓展，使得生物治療成為一種可能，使得宏觀和微觀相結(jié)合，各個領域?qū)W科相交叉成為趨勢。這種跨學科跨專業(yè)跨種族的趨勢對臨床口腔醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。

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