中耳手術(shù)中電鉆噪聲對耳蝸功能的影響

李暉 郭筠芳 劉莉

中耳手術(shù)中電鉆的廣泛使用使手術(shù)時(shí)間明顯縮短，極大改善了手術(shù)的精度和效果，但隨之帶來的對耳蝸功能的損傷卻不容忽視，其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是引起感音神經(jīng)性聽力損失，其發(fā)生率為1.2%～4.5%［1］。中耳手術(shù)中使用電鉆的噪聲是否是引起患者術(shù)后感音神經(jīng)性聽力損失的原因報(bào)道不一，鮑詩平等［2］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，就當(dāng)前臨床應(yīng)用的耳科電鉆的強(qiáng)度、時(shí)間及范圍內(nèi)來看，所產(chǎn)生的噪聲強(qiáng)度尚不會(huì)影響豚鼠的聽功能；1971年English首次報(bào)道在行鼓室成形術(shù)中使用電鉆產(chǎn)生的噪聲可引起患者感音神經(jīng)聽力損失，隨后Palva及Smyth也分別進(jìn)行了同樣報(bào)道［3］。為了解中耳手術(shù)中電鉆噪聲對手術(shù)耳及非手術(shù)耳耳蝸功能的影響，本研究擬通過檢測中耳手術(shù)中不同規(guī)格和種類鉆頭的噪聲強(qiáng)度及手術(shù)前后患者術(shù)耳和非術(shù)耳骨導(dǎo)聽閾的變化，觀察手術(shù)中電鉆噪聲對耳蝸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇湖北省中山醫(yī)院診斷為單側(cè)慢性化膿性中耳炎的患者32例為研究對象，其中，男23例，女9例；年齡17～65歲，平均38.3±10.7歲；病程2個(gè)月～30年，平均16.4年。術(shù)前顳骨薄層CT 掃描顯示患側(cè)氣化型乳突7例，板障型乳突25例，手術(shù)前手術(shù)耳及非術(shù)耳1、2、4、6和8kHz五個(gè)頻率平均骨導(dǎo)聽閾見表1，術(shù)耳及非術(shù)耳以上五個(gè)頻率平均氣導(dǎo)聽閾分別52.38±4.23、19.51±7.13dB HL.所有患者術(shù)后均干耳，且術(shù)后均避免接觸強(qiáng)噪聲及使用耳毒性藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行乳突改良根治＋鼓室成形術(shù)，均為單耳手術(shù)，術(shù)中電鉆由同一術(shù)者操作，均避免電鉆鉆頭直接接觸聽骨鏈或致嚴(yán)重內(nèi)耳損傷，患者聽骨鏈重建方法、材料等相同，手術(shù)持續(xù)時(shí)間為1～2小時(shí)。

1.2.2 電鉆噪聲檢測方法 手術(shù)中采用國產(chǎn)（西安）WDJ－SSZ－01耳科電鉆及各種規(guī)格的切割鉆及金剛鉆，轉(zhuǎn)速為30 000r／min，術(shù)中采用臺(tái)灣TES－1351聲級計(jì)測量并記錄不同規(guī)格的切割鉆、金剛鉆產(chǎn)生磨除乳突骨質(zhì)時(shí)的噪聲強(qiáng)度。聲壓計(jì)測量噪聲強(qiáng)度時(shí)距離電鉆鉆頭約5cm。

1.2.3 純音聽閾測試 純音測聽儀為丹麥Madsen p22型（定期校準(zhǔn)），測試由同一技術(shù)人員在隔聲室內(nèi)單盲狀態(tài)下完成。所有患者術(shù)前均進(jìn)行雙耳純音聽閾測試，測試雙耳氣、骨導(dǎo)聽閾，術(shù)后2周術(shù)耳抽除紗條時(shí)及術(shù)后3個(gè)月分別復(fù)查純音聽閾，比較患者術(shù)耳及非術(shù)耳1、2、4、6和8kHz各頻率手術(shù)前后的平均骨導(dǎo)聽閾。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

噪聲測量結(jié)果顯示，術(shù)中不同規(guī)格電鉆鉆頭發(fā)出的噪聲為93～112dB SPL。術(shù)耳及非術(shù)耳手術(shù)前后各頻率平均骨導(dǎo)聽閾變化見表1。從表1中可見術(shù)后2周術(shù)耳1、2kHz骨導(dǎo)平均聽閾較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在術(shù)后3個(gè)月時(shí)這兩個(gè)頻率的骨導(dǎo)聽閾與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月非手術(shù)耳1、2kHz骨導(dǎo)平均聽閾與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周、3個(gè)月時(shí)術(shù)耳及非手術(shù)耳4、6和8kHz骨導(dǎo)平均聽閾與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 手術(shù)前后各頻率骨導(dǎo)聽閾變化（dB HL，±s）

表1 手術(shù)前后各頻率骨導(dǎo)聽閾變化（dB HL，±s）

注：與術(shù)前相比，＊P＜0.05

頻率（kHz）術(shù)耳平均骨導(dǎo)聽閾 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后3個(gè)月非術(shù)耳平均骨導(dǎo)聽閾 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后3個(gè)月1 19.33±6.51 25.33±8.55＊21.00±6.86 16.53±6.95 18.24±7.15 17.38±6.4 7 2 18.34±6.98 24.00±6.60＊20.67±5.94 15.45±7.89 17.32±6.58 17.62±7.13 4 18.00±8.62 26.34±8.59＊26.00±9.48＊17.00±7.53 24.50±8.31＊25.00±8.45＊6 17.33±5.94 25.33±6.11＊26.33±5.16＊22.50±5.32 30.00±6.74＊29.15±6.87＊8 22.34±8.42 30.20±10.14＊29.00±9.23＊21.00±7.38 28.50±8.18＊28.75±8.10＊

3 討論

噪聲對聽覺的損傷可以是可恢復(fù)的暫時(shí)性聽閾位移或不可恢復(fù)的永久性聽閾位移，前者在幾小時(shí)至數(shù)天或幾周內(nèi)可以恢復(fù)，而后者則是不可逆的永久性耳蝸功能損害。目前對于中耳手術(shù)中電鉆噪聲是否引起術(shù)后感音神經(jīng)性聽力損失的原因尚無定論，陳兵等［4］認(rèn)為鼓室成形術(shù)中電鉆的使用是安全的，電鉆噪聲對耳蝸功能不會(huì)造成不良影響；kylen等［5］通過人的顳骨和尸頭顱骨研究證實(shí)耳科手術(shù)中使用電鉆，在術(shù)側(cè)耳蝸測得噪聲為100dB SPL，而對側(cè)耳蝸測得的噪聲為90～95dB SPL，這種噪聲可引起高頻感音神經(jīng)性聽力損失。由于骨導(dǎo)經(jīng)顱骨衰減僅5～10dB，所以電鉆噪聲對術(shù)耳及非手術(shù)耳的耳蝸功能均可能造成損傷。本研究排除了可能影響患者術(shù)后骨導(dǎo)聽閾提高的其它復(fù)雜因素，如手術(shù)耳病變范圍及程度、術(shù)中電鉆碰觸聽骨鏈的可能、聽骨鏈重建手法及材料等，僅針對電鉆噪聲這一因素進(jìn)行研究。為避免聽骨鏈完整性的差異及鼓膜是否完整等因素對氣導(dǎo)聽閾的影響，本研究僅比較患者的骨導(dǎo)純音聽閾。從文中結(jié)果看，術(shù)后2周手術(shù)耳在1、2 kHz 處骨導(dǎo)平均聽閾較術(shù)前提高（P ＜0.05），而到術(shù)后3個(gè)月時(shí)平均聽閾與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而非手術(shù)耳術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月1、2 kHz骨導(dǎo)平均聽閾較術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明電鉆噪聲導(dǎo)致術(shù)后術(shù)耳1、2kHz聽力發(fā)生暫時(shí)性閾移，非術(shù)耳在相應(yīng)頻率處聽力未受影響。鮑詩平等［6］由電鏡觀測到持續(xù)暴露于電鉆噪聲30分鐘、60分鐘后豚鼠耳蝸外毛細(xì)胞靜纖毛出現(xiàn)輕度倒伏、散亂及融合，個(gè)別脫落、缺失，內(nèi)毛細(xì)胞靜纖毛及表皮板結(jié)構(gòu)完整，未見受損；且這種病理改變是可逆性的，不會(huì)導(dǎo)致永久性毛細(xì)胞死亡；同時(shí)結(jié)合該組豚鼠的ABR 反應(yīng)閾、各波潛伏期及各波間期研究結(jié)果，提示電鉆噪聲暴露后其耳蝸部分外毛細(xì)胞輕度損傷時(shí)所保留的正常外毛細(xì)胞可能起到調(diào)整及代償功能，這可能是聽閾發(fā)生暫時(shí)性閾移的原因之一。

臨床研究表明噪聲所致的聽力損失在高頻區(qū)更為顯著［1］；吳子明等［7］對電鉆噪聲頻譜分布結(jié)果表明，噪聲強(qiáng)度主要分布于2～8kHz之間的高頻區(qū)，而低頻區(qū)的強(qiáng)度較低。本研究結(jié)果顯示術(shù)耳及非手術(shù)耳術(shù)后2周、3個(gè)月4、6、8kHz骨導(dǎo)平均聽閾均較手術(shù)前升高（P＜0.05），說明術(shù)耳及非術(shù)耳4、6、8 kHz聽閾可能發(fā)生于永久性閾移。分析其原因可能為：①高頻區(qū)接近卵圓窗，易受噪聲影響；②可能與外耳道的共振原理有關(guān)；③耳蝸基底回供血差，形成天然脆弱部位［8］。

噪聲對聽覺的損傷主要與噪聲強(qiáng)度、暴露時(shí)間及個(gè)體有關(guān)。尹興紅等［9］在尸頭顳骨上使用電鉆測出電鉆噪聲主要與電鉆轉(zhuǎn)速和骨質(zhì)密度有關(guān)；李樹華等［10］研究認(rèn)為選用性能良好的電鉆、盡量使用高轉(zhuǎn)速、縮短使用時(shí)間可以顯著減輕術(shù)后感音神經(jīng)性聽力損失發(fā)生的可能性和嚴(yán)重程度。本研究測得電鉆在術(shù)中產(chǎn)生的噪聲強(qiáng)度為93～112dB SPL，手術(shù)持續(xù)時(shí)間一般為1～2小時(shí)，所有病例為氣化型及板障型乳突，研究結(jié)果表明患者術(shù)后均發(fā)生了耳蝸功能輕度損傷。該結(jié)果與有的文獻(xiàn)報(bào)道［3］不同，可能與研究對象中耳病變程度、術(shù)中使用電鉆型號、手術(shù)時(shí)間長短的不同有關(guān)，另外，患者的個(gè)體差異也是應(yīng)考慮的因素之一。對于硬化型乳突者，術(shù)中電鉆噪聲強(qiáng)度和手術(shù)時(shí)間均可能會(huì)有所增加，對耳蝸功能損傷的可能性更大。由于本研究樣本數(shù)量有限，電鉆噪聲對耳蝸功能的影響尚需進(jìn)一步增加樣本進(jìn)行系統(tǒng)研究。文中結(jié)果提示，中耳手術(shù)中電鉆噪聲可能導(dǎo)致部分患者感音神經(jīng)性聽力損失，應(yīng)給予足夠重視，提高手術(shù)技能，盡量縮短術(shù)中電鉆使用時(shí)間，以減少術(shù)后耳蝸功能損傷的可能性。

1 Suits GW，Brummett RE，Nunley J.Effect of otdogical drill noise on ABR thresholds in a guinea pig model［J］.Otolaryngology－Head and neck Surgery，1993，109：660.

2 鮑詩平，郭繼周.電鉆噪聲對豚鼠聽功能的影響［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2001，9：160.

3 鮑詩平，郭繼周.手術(shù)中電鉆噪聲對耳蝸的影響［J］.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2000，24：32.

4 陳兵，王宇澄，王正敏，等.鼓室成形術(shù)中電鉆和吸引噪聲的安全性評估［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18：4.

5 Kylen P，Arlinger S.Drill－generated noise levels in ear surgery［J］.Acta Otolaryngol，1976，82：402.

6 鮑詩平，郭繼周.電鉆噪聲對豚鼠內(nèi)耳功能和形態(tài)影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.耳鼻咽喉－頭頸外科，2001，8：303.

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9 尹興紅，段茂利，楊克林，等.耳手術(shù)中電鉆和吸引器噪聲對非手術(shù)耳的影響［J］.中華耳科學(xué)雜志，2009，7：226.

10 李樹華，石洪金，董衛(wèi)東，等.耳科手術(shù)中電鉆噪聲所致內(nèi)耳聲損傷的防治［J］.中華耳科學(xué)雜志，2005，3：38.