基于胎盤病理性炎癥的＜34 孕周早產(chǎn)危險因素分析

劉志偉 唐 征 李 娟 楊 毅

近年來，中國早產(chǎn)兒發(fā)生率呈逐年上升趨勢，由1998年的5%升至2003 年的8%［1］。早產(chǎn)兒是圍生/新生兒醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點問題。胎兒宮內(nèi)炎癥暴露是影響早產(chǎn)兒新生兒期疾病以及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一［2］。在通過胎盤病理判斷早產(chǎn)兒宮內(nèi)炎癥暴露情況，以及對臨床結(jié)局影響的課題研究中，注意到胎盤病理性炎癥與引起早產(chǎn)的各類危險因素存在相關(guān)性。為此，本文以胎盤病理性炎癥為基礎(chǔ)，分析＜34 孕周早產(chǎn)的危險因素。

1 方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①2008 年1 月至2010 年10 月在上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院孕27+0～33+6周住院并分娩的孕產(chǎn)婦;②分娩為單胎的孕產(chǎn)婦;③分娩的孕產(chǎn)婦有完整的分娩記錄，孕周由產(chǎn)婦末次月經(jīng)或孕早期超聲檢查確定;④分娩的早產(chǎn)兒有完整的出生醫(yī)學(xué)記錄;⑤本研究涉及的胎盤病理學(xué)檢查，孕產(chǎn)婦及其家屬知情同意，并有胎盤病理學(xué)檢查報告。

1.2 早產(chǎn)兒危險因素的文獻(xiàn)篩選 鑒于早產(chǎn)兒危險因素研究文獻(xiàn)較多，本研究以＜34 孕周早產(chǎn)兒為研究對象，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)［3］篩選如下危險因素:可能引起自發(fā)性早產(chǎn)因素(早產(chǎn)胎膜早破、臨產(chǎn)、子宮頸閉鎖不全、子宮畸形、子宮肌瘤)，可能造成醫(yī)源性早產(chǎn)因素(妊娠高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并內(nèi)科疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、前置胎盤、宮內(nèi)生長遲緩)，其他因素(非正規(guī)產(chǎn)檢、流產(chǎn)史、產(chǎn)前出血、妊娠合并貧血)。

1.3 危險因素定義 ①早產(chǎn)胎膜早破:發(fā)生在孕28 ～37周于臨產(chǎn)前的破膜;②臨產(chǎn):規(guī)律宮縮逐漸增強(qiáng)持續(xù)≥30 s，間隔5 ～6 min，伴隨進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張，胎先露下降;③子宮頸閉鎖不全:子宮頸無痛性擴(kuò)張，無法閉鎖，使羊膜突出破水;④子宮畸形:包括無子宮，始基子宮，幼稚子宮，單角子宮，雙子宮，雙角子宮，鞍狀子宮，縱膈子宮;⑤子宮肌瘤:超聲影像學(xué)診斷;⑥妊娠高血壓:妊娠20 周以后血壓＞140/90 mmHg;⑦妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥:以皮膚瘙癢和黃疸為特征，血膽汁酸＞10 μmol·L－1;⑧妊娠合并內(nèi)科疾病:包括合并心臟病、急性病毒性肝炎、糖尿病、貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP);⑨胎兒宮內(nèi)窘迫:產(chǎn)科醫(yī)生基于電子胎心監(jiān)護(hù)診斷;⑩胎盤早剝:基于臨床癥狀和超聲診斷前置胎盤:胎盤種植于子宮下段或覆蓋于宮頸內(nèi)口之上宮內(nèi)生長遲緩:由產(chǎn)科依據(jù)產(chǎn)科檢查和產(chǎn)前超聲測量數(shù)據(jù)診斷非正規(guī)產(chǎn)檢:未進(jìn)行早孕期產(chǎn)前檢查或未于妊娠20 ～36 周每4 周檢查1 次、妊娠36 周以后每周檢查1 次流產(chǎn)史:包括自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn);產(chǎn)前出血:常見于胎盤早剝，前置胎盤等;妊娠合并貧血:Hb ＜100 g·L－1，RBC ＜3.5 ×1012·L－1，或紅細(xì)胞比容＜0.3。

1.4 危險因素采集 對納入病例按照危險因素定義逐項進(jìn)行登記，由高年資兒科專業(yè)醫(yī)生單人登記，另一高年資兒科專業(yè)醫(yī)生抽檢登記記錄。

1.5 胎盤病理檢查 胎盤及胎膜于娩出后立即置于甲醛溶液固定。病理取材標(biāo)準(zhǔn)為2 份羊膜卷(分別取自破裂口和胎盤邊緣)、2 份橫斷臍帶和至少3 份胎盤(約2 cm×1.5 cm×1.5 cm)。收集納入的孕產(chǎn)婦胎盤病理片，由同一名病理科醫(yī)生對所有病理標(biāo)本重新讀片，并對其在臨床信息方面施盲。

1.6 宮內(nèi)炎癥病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國兒科病理學(xué)會圍生組胎盤感染/炎癥的分期分級診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。①母體炎癥反應(yīng)(MIR+)病理:絨毛膜羊膜炎，依據(jù)中性粒細(xì)胞浸潤的部位和程度分為3 期2 級。MIR+1 期:胎膜部位絨毛膜滋養(yǎng)層或絨毛膜板下纖維可見中性粒細(xì)胞浸潤;MIR +2 期:可見中性粒細(xì)胞浸潤至胎膜羊膜細(xì)胞層;MIR +3 期病理:羊膜細(xì)胞壞死和(或)羊膜基底膜增厚，呈高度嗜伊紅染色。②胎兒炎癥反應(yīng)(FIR+)病理為絨毛膜板血管炎或臍血管炎，分為3 期2 級。FIR +1 期:臍靜脈或絨毛膜板血管壁見中性粒細(xì)胞浸潤;FIR +2 期:臍動脈壁見中性粒細(xì)胞浸潤;FIR+3 期:血管壁中性粒細(xì)胞浸潤呈環(huán)狀。無論MIR+還是FIR+，中性粒細(xì)胞浸潤程度達(dá)到融合成片為2級，否則為1 級。

1.7 分組標(biāo)準(zhǔn) 本研究納入的為＜34 孕周的產(chǎn)婦，鑒于胎齡32 周是影響早產(chǎn)兒臨床結(jié)局重要界限，將研究對象分為孕27+0～31+6周和孕32+0～33+6周組;進(jìn)一步依據(jù)胎盤病理檢查結(jié)果分別分為MIR－FIR－、MIR +FIR－和MIR+FIR+亞組。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間均數(shù)比較采用方差分析。計數(shù)資料以百分比表示，率的顯著性分析采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共收集符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的病例216 例，胎盤重量(384 ±88)g，早產(chǎn)兒出生體重(1 705 ±414)g 。孕27+0～31+6周組106 例，母親年齡(29.8 ±4.5)歲，剖宮產(chǎn)50例(47.2%)，產(chǎn)前使用激素93 例(87.7%);孕32+0～33+6周組110 例，母親年齡(29.8 ±4.6)歲，剖宮產(chǎn)65 例(59.1%)，產(chǎn)前使用激素100 例(90.9%)。兩組在母親年齡、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)前使用激素方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 胎盤病理結(jié)果 48.1%(104/216)胎盤病理檢查發(fā)現(xiàn)MIR+，其中51.0%(53/104)MIR +FIR－，49. 0% (51/104)MIR + FIR +;51. 9%(112/216)胎盤病理檢查為MIR－，未見MIR－FIR+的病理結(jié)果。提示本文宮內(nèi)感染均為上行性感染。MIR+胎盤病理1、2 和3 期分別為52、35 和17 例，F(xiàn)IR +胎盤病理1、2 和3 期分別為32、13 和6 例。MIR+胎盤病理1 和2 級分別為56 和48 例，F(xiàn)IR +胎盤病理1 和2 級分別為46和5 例。

2.3 宮內(nèi)炎癥標(biāo)本細(xì)菌和支原體培養(yǎng) 宮腔內(nèi)標(biāo)本76 份進(jìn)行細(xì)菌和支原體培養(yǎng)。支原體培養(yǎng)陽性率22. 4% (17/76)，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為18.4%(14/76)，其中2 份培養(yǎng)為兩種細(xì)菌陽性，共培養(yǎng)獲得16 個菌株，其中大腸埃希菌6 株，糞腸球菌4 株，無乳鏈球菌2 株，溶血葡萄球菌、奇異變形菌、產(chǎn)氣腸桿菌和肺炎克雷伯氏菌各1株。

2.4 早產(chǎn)兒危險因素檢出結(jié)果 ①可能引起自發(fā)性早產(chǎn)危險因素:早產(chǎn)胎膜早破105 例(48.6%)、臨產(chǎn)115 例(53.2%)、子宮頸閉鎖不全2 例、子宮畸形1 例、子宮肌瘤8 例。②可能造成醫(yī)源性早產(chǎn)危險因素:妊娠高血壓52 例(24.1%)、胎兒宮內(nèi)窘迫51 例(24.8%)、產(chǎn)前出血47 例(21.8%)、妊娠合并內(nèi)科疾病23 例、前置胎盤21 例、宮內(nèi)生長遲緩10 例、胎盤早剝7例、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥4 例。③其他因素:非正規(guī)產(chǎn)檢46 例(21.3%)、妊娠合并貧血5 例、流產(chǎn)史108 例(人工流產(chǎn)88 例次，自然流產(chǎn)24 例次)。

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2.5 基于胎盤病理炎癥的不同孕周早產(chǎn)危險因素 表1 顯示，在孕27+0～31+6周組中，MIR +FIR+、MIR+FIR－亞組早產(chǎn)胎膜早破、臨產(chǎn)發(fā)生率顯著高于MIR－FIR－亞組(83.9%，64.3% vs 21.3%，P=0.000;67.7%，78.6% vs 46.8%，P =0.016);母親妊娠高血壓發(fā)生率顯著低于MIR－FIR－亞組(0，6.5% vs 40.4%，P =0.000)。MIR +FIR +亞組產(chǎn)前出血的發(fā)生率顯著低于MIR－FIR－和MIR+FIR－亞組(6.5%vs 29.8%，32.1%，P =0.027)。在孕32+0～33+6周組中，MIR+FIR+、MIR +FIR－亞組早產(chǎn)胎膜早破、臨產(chǎn)發(fā)生率顯著高于MIR－FIR－亞組(90.0%，52.0% vs 30.8%，P=0.000;75.0%，88.0% vs 20.0%，P =0.000);其他因素亞組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 顯示，當(dāng)MIR－FIR－時，孕27+0～31+6周組臨產(chǎn)發(fā)生率顯著高于孕32+0～33+6周組(46.8%和20.0%，P=0.003)。當(dāng)MIR+FIR－和MIR +FIR +時，各孕周組間危險因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

盡管引起早產(chǎn)因素眾多，但早產(chǎn)大致可分為兩大類，醫(yī)源性早產(chǎn)和自發(fā)性早產(chǎn)［5］。醫(yī)源性早產(chǎn)的原因主要為需醫(yī)學(xué)干預(yù)終止妊娠，如嚴(yán)重宮內(nèi)生長遲緩、妊娠高血壓和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。自發(fā)性早產(chǎn)通常與宮內(nèi)炎癥有關(guān)［6］。而且孕周越小，宮內(nèi)炎癥發(fā)生率越高。文獻(xiàn)報道在＜28 孕周的早產(chǎn)中，病理性絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高達(dá)80%［7，8］。本組資料顯示，宮內(nèi)炎癥(不論是否累及胎兒)發(fā)生率高達(dá)48.1%，說明宮內(nèi)炎癥在＜34 孕周早產(chǎn)發(fā)生中具有重要作用，與國外文獻(xiàn)報道相似［9］。本研究首先通過胎盤病理明確宮內(nèi)炎癥的情況下，對不同孕周早產(chǎn)的危險因素進(jìn)行了分析，這將有利于進(jìn)一步明確不同早產(chǎn)危險因素的作用以及相互作用，國內(nèi)外文獻(xiàn)未見相似報道。

本組資料顯示，不論在孕27+0～31+6周組還是孕32+0～33+6周組中，MIR +FIR－或MIR +FIR +亞組早產(chǎn)胎膜早破以及臨產(chǎn)的發(fā)生率均顯著高于MIR－FIR－亞組。正常情況下，羊膜腔是無菌的，宮內(nèi)感染/炎癥通過炎癥因子進(jìn)而激活金屬蛋白酶和前列腺素合成系統(tǒng)，引起早產(chǎn)胎膜早破和子宮收縮進(jìn)而造成早產(chǎn)。本組資料說明，宮內(nèi)感染陽性不管是否累及胎兒均可引起早產(chǎn)胎膜早破、臨產(chǎn)等自發(fā)性早產(chǎn)的現(xiàn)象，而且同時并發(fā)其他醫(yī)源性早產(chǎn)的因素較少。醫(yī)源性早產(chǎn)因素較復(fù)雜，如妊娠高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等主要見于MIR－FIR－亞組。胎兒宮內(nèi)窘迫是臨床常見終止妊娠的因素。有研究表明［9］，早產(chǎn)宮內(nèi)炎癥時，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率增加，但本研究并未發(fā)現(xiàn)各孕周組不同宮內(nèi)炎癥情況下胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。胎盤早剝是產(chǎn)科急癥，是產(chǎn)前出血的重要因素之一。病例對照研究顯示，嚴(yán)重的宮內(nèi)炎癥可能與胎盤早剝的發(fā)生有關(guān)［10］。但本組資料顯示，宮內(nèi)炎癥陰性組胎盤早剝發(fā)生有高于宮內(nèi)炎癥陽性組的趨向。

產(chǎn)前檢查是做好孕期保健的重要手段，通常被視為早產(chǎn)的保護(hù)因素。本研究中各組接受正規(guī)產(chǎn)檢的比例均較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于大多宮內(nèi)感染產(chǎn)婦并無臨床癥狀，需要通過宮腔病原微生物培養(yǎng)或胎盤病理檢查診斷。因此，目前產(chǎn)檢的內(nèi)容對宮內(nèi)感染產(chǎn)前診斷與干預(yù)作用有限，是圍生工作者應(yīng)該重視的問題之一。

總之，基于胎盤病理性炎癥，對＜34 孕周早產(chǎn)危險因素分析發(fā)現(xiàn):①宮內(nèi)炎癥是造成早產(chǎn)的重要因素;②宮內(nèi)炎癥陽性時，多為自發(fā)性早產(chǎn)，合并早產(chǎn)其他危險因素較少;宮內(nèi)炎癥陰性時，多存在多樣的醫(yī)源性早產(chǎn)因素;③宮內(nèi)炎癥存在時并不增加胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝的發(fā)生率。

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