家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)在植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者隨訪中的應(yīng)用價(jià)值

劉欣，張金榮

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）系指由于各種心臟原因所致的突然死亡，其中90%以上的SCD是由惡性室性心律失常包括室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）和心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation，VF）導(dǎo)致。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是目前臨床上治療惡性室性心律失常最有效的方法[1]，目前臨床上帶有家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（homemonitor，HM）的ICD[2]因其能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件，越來(lái)越受到臨床重視。本研究對(duì)30例帶有HM系統(tǒng)的ICD患者進(jìn)行回顧性分析，以了解HM在植入ICD患者隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2010年6月～2012年6月安貞醫(yī)院植入帶有HM系統(tǒng)的ICD的30例患者，其中男性25例，女性5例，年齡（44～84）歲，冠狀動(dòng)脈性心臟病16例，肥厚型心肌病2例，擴(kuò)張型心肌病5例，高血壓性心臟病3例，特發(fā)性室速未合并器質(zhì)性心臟病4例。納入患者均簽署知情同意書后進(jìn)行隨訪。

1.2 ICD工作區(qū)設(shè)置 設(shè)置2～3個(gè)工作區(qū)，VT區(qū)（慢室速區(qū)、快室速區(qū)）與VF區(qū)，根據(jù)患者VT/VF心率范圍、突發(fā)程度、穩(wěn)定性與持久性等綜合設(shè)定參數(shù)，采取階梯方案，分層治療。

1.3 ICD植入術(shù)后隨訪 所有患者均給予規(guī)范化藥物治療，在出院時(shí)及出院后應(yīng)用體外程控儀進(jìn)行程控隨訪，并根據(jù)其事件及自身心律狀況，及時(shí)調(diào)整診斷和治療參數(shù)。要求患者于術(shù)后1月、3月、6月、1年進(jìn)行常規(guī)門診隨訪，并分別于上述時(shí)間通過(guò)HM網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)了解患者脈沖發(fā)生器測(cè)定的各項(xiàng)參數(shù)及患者心律失常事件的發(fā)生情況。將術(shù)后常規(guī)門診隨訪率與HM隨訪率進(jìn)行比較，并計(jì)算以下事件傳遞的時(shí)間長(zhǎng)度：①?gòu)腎CD事件發(fā)生到監(jiān)測(cè)網(wǎng)站報(bào)警；②監(jiān)測(cè)網(wǎng)站報(bào)警到通知患者；③從通知患者到臨床隨訪。分析HM報(bào)警系統(tǒng)對(duì)臨床事件發(fā)現(xiàn)和處理的及時(shí)性。

1.4 HM系統(tǒng)報(bào)警設(shè)置 在患者置入ICD后，即刻打開Homemonitor功能，及時(shí)向Biotronic家庭監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸各項(xiàng)有效信息。Biotronic第三方公司工作人員負(fù)責(zé)隨時(shí)監(jiān)控，一旦HM網(wǎng)站上提示黃色及紅色報(bào)警，立即向主管醫(yī)生發(fā)送報(bào)警信息，醫(yī)生根據(jù)報(bào)警嚴(yán)重程度，及時(shí)聯(lián)系患者，必要時(shí)進(jìn)行門診隨訪。黃色報(bào)警內(nèi)容包括：① 電極導(dǎo)線阻抗＜250 Ω或＞1500 Ω；② 電極導(dǎo)線心房感知＜0.5 mV，心室感知＜2.0 mV；③ 心室起搏百分比大于50%；④ 房性及室性心律失常事件；⑤ 心力衰竭監(jiān)測(cè)，包括平均室率＞120 bpm，平均休息室率＞100 bpm，室性早搏（PVC）/h＞100 次；⑥ 超過(guò)7天未收到信息等事件。紅色報(bào)警內(nèi)容包括：EOS（end of life），ERI（elected replacement index）等設(shè)備故障以及除顫阻抗＜30 Ω或＞100 Ω，最大除顫能量下未能有效轉(zhuǎn)復(fù)等嚴(yán)重事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪期間心律失常發(fā)生及ICD放電治療情況 共隨訪334～1078（637.83±217.134）天，通過(guò)HM網(wǎng)站監(jiān)測(cè)30例患者電極導(dǎo)線及脈沖發(fā)生器各項(xiàng)參數(shù)均正常，工作狀態(tài)良好。期間有9例患者報(bào)告發(fā)生室性心律失常事件，其中8例患者成功接受ICD治療，1例患者因快速房顫誤識(shí)別為VF而誤發(fā)放電擊治療。所有患者共發(fā)作室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）412次，VT/VF 28次，其中VT 11次，VF 17次。VT發(fā)作均由抗心動(dòng)過(guò)速起搏治療（ATP）終止，共發(fā)放41陣ATP，成功轉(zhuǎn)復(fù)11次，VT治療成功率100%。VF導(dǎo)致充電開始17次，其中14次在ICD結(jié)束充電前自行終止，3次在放電治療后成功轉(zhuǎn)復(fù)，ICD治療成功率100%。30例患者中報(bào)告死亡3例，發(fā)生于手術(shù)1年后，均為非心源性死亡。

2.2 家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)反應(yīng)時(shí)間 隨著事件發(fā)生的嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)網(wǎng)站報(bào)警的時(shí)間及通知到患者本人的時(shí)間與常規(guī)3個(gè)月隨訪相比均明顯縮短（表1）。但是由于早期第三方公司對(duì)事件的認(rèn)知程度以及與臨床醫(yī)生的溝通尚處于磨合階段，故可能影響報(bào)警信息傳遞到醫(yī)生的時(shí)間，其次由于患者發(fā)生VT事件均由ATP終止，患者無(wú)臨床癥狀，主動(dòng)就醫(yī)意識(shí)較差，導(dǎo)致隨訪周期較長(zhǎng)。

2.3 門診與家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)隨訪率比較 從術(shù)后1個(gè)月起，門診隨訪率逐月下降，至術(shù)后15個(gè)月，隨訪率降至39.1%。而在保證網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)通暢的前提下，HM系統(tǒng)隨訪可以做到全覆蓋，隨訪率達(dá)100%，最大限度的保證患者的安全（表2）。

2.4 家庭監(jiān)護(hù)網(wǎng)站報(bào)警信息 黃色報(bào)警258次，其中62次為超過(guò)7天未收到信息（24.0%）；95次室性早搏/h＞100 次（36.8%）；25次VT（9.7%）；11次VF（4.3%）；50次SVT（19.4%）；9次休息頻率超過(guò)上限（3.5%）；及6次其他心房心室事件（2.3%）。紅色報(bào)警5次，均為ICD設(shè)置的最大除顫能量下未能有效轉(zhuǎn)復(fù)。

對(duì)報(bào)警進(jìn)行分析過(guò)濾后處理結(jié)果如下：對(duì)未能收到信息者，聯(lián)系后確認(rèn)多為患者臨時(shí)搬離住處或忘記對(duì)Cardiomessage進(jìn)行充電，溝通后及時(shí)恢復(fù)了信息傳輸。對(duì)于出現(xiàn)PVC增加或SVT的患者，因其有潛在的發(fā)生心功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，均對(duì)其及時(shí)繼續(xù)了藥物治療方案調(diào)整。對(duì)于出現(xiàn)VT/VF報(bào)警的患者，及時(shí)通知其來(lái)院復(fù)查，并對(duì)病史進(jìn)行追問(wèn)，去除誘發(fā)因素，及時(shí)調(diào)整抗心律失常藥物種類和劑量，調(diào)整治療參數(shù)，改善患者心功能狀況。5次紅色報(bào)警均為快速房性心律失常事件被誤識(shí)別為VT及VF而發(fā)生的誤放電，電除顫后未能成功轉(zhuǎn)復(fù)，除上調(diào)VF區(qū)識(shí)別頻率，還增加了β受體阻滯劑的劑量，有效控制患者的心室率。

3 討論

ICD自1985年正式應(yīng)用于臨床以來(lái)，挽救了無(wú)數(shù)因惡性室性心律失常危及生命的患者。多中心植入式自動(dòng)除顫器臨床試驗(yàn)（MADITⅠ）[3]、MADITⅡ等臨床實(shí)驗(yàn)顯示，ICD可以降低心肌梗死后心功能不全，以及伴有非持續(xù)性室速患者心源性猝死率。但是面對(duì)越來(lái)越龐大的置入人群，如何能及時(shí)高效的了解患者病情及置入式心臟電子裝置的工作狀態(tài)就變得日益重要。通過(guò)對(duì)我院30例患者HM系統(tǒng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和門診定期程控比較，電極導(dǎo)線及脈沖發(fā)生器各項(xiàng)參數(shù)正常，工作狀態(tài)良好。同時(shí)，HM系統(tǒng)與門診程控?cái)?shù)據(jù)一致，提示通過(guò)HM系統(tǒng)對(duì)ICD患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)是安全和有效的。ICD患者病情大多較重，隨時(shí)有發(fā)生惡性心律失常的可能，因而準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)患者的心律失常事件十分重要。但門診隨訪受患者經(jīng)濟(jì)、地域以及病情等多重因素的影響，隨訪率較低。而HM系統(tǒng)由于可最大限度地進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)警，避免了因電極斷裂或絕緣層破損、ERI、起搏輸出不足等潛在危險(xiǎn)，保證了隨訪率也確保了患者的安全。由于本研究未設(shè)對(duì)照組，因此在比較二者的隨訪率方面存在一定的局限性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一項(xiàng)由BIOTRONIC公司主持的TRUST實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)1312例患者進(jìn)行隨機(jī)分配，分別置入帶有HM系統(tǒng)和普通ICD后進(jìn)行觀察分析，自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提高了發(fā)現(xiàn)故障的幾率，而門診隨訪率降低了43%[4]。而另一項(xiàng)COMPAS實(shí)驗(yàn)也證實(shí)HM系統(tǒng)可以使臨床事件的診斷時(shí)間較對(duì)照組提前4個(gè)月，并使患者臨時(shí)門診就診次數(shù)減半[5]。

表1 家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)各階段反應(yīng)時(shí)間及預(yù)期門診隨訪提前時(shí)間

表2 門診與家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)隨訪情況比較（n，%）

此外，從反應(yīng)時(shí)間來(lái)看，心律失常惡性程度越高，則反應(yīng)時(shí)間越短。以發(fā)生VF并給予電除顫治療的患者為例，從事件發(fā)生到監(jiān)測(cè)網(wǎng)站發(fā)現(xiàn)平均耗時(shí)（0.84±1.46）h，再經(jīng)（3.06±4.01）d后可通知到患者或家屬，與每3～4個(gè)月常規(guī)一次的普通門診隨訪相比，極大提高了隨訪效率和信息傳達(dá)的及時(shí)性。由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以有效傳輸高分辨腔內(nèi)心電圖，通過(guò)IEGM分析事件的發(fā)生和治療情況，鑒別誤識(shí)別和誤治療，有的放矢調(diào)整ICD的參數(shù)設(shè)置。

但是由于帶有HM系統(tǒng)的ICD進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)時(shí)間較短，沒(méi)有對(duì)置入及隨訪醫(yī)生進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)，對(duì)HM系統(tǒng)的應(yīng)用尚處于熟悉階段，因而在如何高效地使用HM系統(tǒng)方面仍存在一些缺陷。但是隨著應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，臨床醫(yī)師在加強(qiáng)術(shù)后對(duì)患者的宣教和與監(jiān)測(cè)HM系統(tǒng)工程師密切進(jìn)行溝通方面已較前有了明顯的改善。但是由于本研究例數(shù)偏少，觀察時(shí)間尚短，且為非隨機(jī)對(duì)照研究，故對(duì)于門診常規(guī)程控與HM系統(tǒng)在優(yōu)劣方面的比較意義有限。在今后的研究及臨床工作中，可以通過(guò)積累更多病例并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)果。

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