腹腔鏡下腎部分切除術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)分析

孟 然

河南省商丘市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南商丘 476100

腎癌占人體全身惡性腫瘤的2%，在過(guò)去幾十年間，腎癌的發(fā)病率每年增長(zhǎng)2%。在近10年，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及人們對(duì)健康體檢的逐步重視，早期腎癌檢出率明顯提高[1]。外科手術(shù)是治療腎癌的最有效手段[2]。從2010年8月～2012年6月，我們選擇40例早期腎癌患者，分別行LPN和LRN，并對(duì)比其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例患者，男23例，女17例，年齡35～76歲，平均（53.5±8.0）歲；所有患者腫瘤均為單發(fā)，左側(cè)22例，右側(cè)18例；瘤體直徑均位于2～5cm之間，平均（3.5±0.8）cm；此組患者均無(wú)肉眼血尿、腰部疼痛及腫塊、發(fā)熱等典型臨床癥狀，均為常規(guī)體檢時(shí)彩超或CT發(fā)現(xiàn)；其中有11例患者查尿常規(guī)提示有鏡下血尿。40例患者隨機(jī)分為兩組，其中A組20例行腹腔鏡下LPN（經(jīng)腹途徑），B組20例行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)（laparoscopic radical nephrectomy，LRN）（經(jīng)腹途徑）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前均常規(guī)行ECG、胸片、生化及凝血等各項(xiàng)指標(biāo)檢查，行CT、靜脈尿路造影（IVP）、MRI、逆行造影等進(jìn)一步明確診斷，所有患者均給予CT三維尿路重建（CTU）明確腎臟血管分布情形，發(fā)現(xiàn)單只腎動(dòng)脈者32例，7例患者為2根腎動(dòng)脈，1例患者3根腎動(dòng)脈，異位動(dòng)脈往往位于腎臟上極或下極；必要時(shí)可行選擇性腎動(dòng)脈造影進(jìn)一步證實(shí)。

1.3 手術(shù)過(guò)程

1.3.1 手術(shù)徑路的建立 此組患者均采用經(jīng)腹徑路，一般在平臍水平腹直肌外側(cè)緣建立第一個(gè)10mm操作孔，置入腹腔鏡，在直視下在腋前線水平肋緣下和髂嵴水平建立另外兩個(gè)操作通道，并分別置入10mm Trocar，并根據(jù)不同情形建立第4個(gè)操作通道，以利于術(shù)中操作。

1.3.2 手術(shù)操作（LPN） 到達(dá)術(shù)野后，鈍性或銳性分離腎周組織，充分游離腎臟，盡量保留病變或腫瘤表面的腎周筋膜和脂肪，隨病變組織一同切除。游離腎蒂，一般來(lái)說(shuō)需要阻斷腎動(dòng)脈，熱缺血時(shí)間不能超過(guò)15min，但如果瘤體較小且位置表淺，亦可不阻斷腎動(dòng)脈，直接行腫瘤剜除，但需要術(shù)者良好的操作技能[3]。術(shù)中可給予各項(xiàng)措施，包括靜脈給藥，如利尿劑、血管活性劑、膜穩(wěn)定劑、能量合劑等等，以穩(wěn)定腎功能。切除前在瘤體邊緣約5mm處標(biāo)記出界限，以哈巴狗鉗夾閉腎動(dòng)脈，沿上述界限用剪刀邊切邊電凝止血，直至將瘤體完整切除，在切割邊緣取組織送活檢，評(píng)估切除的情況。對(duì)于集合系統(tǒng)和腎臟血管分支的損傷，需用可吸收線縫合修補(bǔ)。關(guān)閉腎臟殘腔時(shí)可填塞脂肪組織或止血明膠、海綿，縫合線線尾留置2個(gè)Hem-o-lock夾，穿過(guò)腎實(shí)質(zhì)至對(duì)側(cè)后，拉緊縫線緊貼腎實(shí)質(zhì)以Hem-o-lock夾固定，重復(fù)此步驟，直至關(guān)閉整個(gè)腎臟殘腔，開(kāi)放腎動(dòng)脈，檢查有無(wú)明顯出血，予以縫合或電凝處理。取出標(biāo)本，留置切口引流管，輸尿管內(nèi)支架管及尿管，保持通暢引流，關(guān)閉切口后結(jié)束手術(shù)。

1.3.3 手術(shù)操作（LRN） 與LPN不同，根治性腎切除術(shù)需在切開(kāi)腎周筋膜后找到并先行游離腎蒂，并分別游離出腎動(dòng)脈和腎靜脈，在近端留置2～3個(gè)Hem-o-lock夾，遠(yuǎn)端留置1～2個(gè)，在其間切斷上述血管（先動(dòng)脈后靜脈），切斷輸尿管，然后在腎周筋膜外完整切除腎臟，止血，擴(kuò)大切口取出標(biāo)本，并留置各引流管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；本樣本總數(shù)較少，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組LPN手術(shù)時(shí)間為100～160min，B組LRN為70～150min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)中出血量300～1000mL，B組術(shù)中出血量為100～700mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。兩組患者在術(shù)后1年時(shí)均存活，兩組1年生存率均達(dá)到100%。術(shù)后1年時(shí)，體能狀態(tài)評(píng)分按照體力狀況ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)顯示A組和B組所有患者均為0分，活動(dòng)能力正常，與術(shù)前無(wú)差異。在術(shù)后6個(gè)月和1年時(shí)分別行腎區(qū)彩超或CT及胸片或肺部CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)原位復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)尿漏等并發(fā)癥。

表1 兩組術(shù)中出血量與平均手術(shù)時(shí)間比較（± s）

表1 兩組術(shù)中出血量與平均手術(shù)時(shí)間比較（± s）

組別 n 平均手術(shù)時(shí)間（min） 平均出血量（mL）A組 20 131±10 658±15 B組 20 113±9 335±15 t 2.028 6.428 P 0.006 0.000

3 討論

一般來(lái)說(shuō)，根治性腎臟切除術(shù)（開(kāi)放或腔鏡）是治療此類疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，分為經(jīng)腹和后腹腔兩種路徑[4-5]；最初保留腎單位手術(shù)（nephron-sparing surgery，NSS）僅用于節(jié)段性腎血管畸形、重復(fù)腎畸形伴引流不暢、局限性腎損傷伴出血及尿外滲、特異和非特異感染抗生素不能控制者、局限在腎上或下極的多發(fā)性結(jié)石和腎良性腫瘤、孤立腎或功能性孤立腎腎癌以及雙側(cè)腎癌者。早期腎癌一般是指腫瘤分期位于T1a、T1b（最大徑≤7cm），瘤體局限于腎臟，未穿透腎包膜及無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)瘤栓形成；隨著現(xiàn)在影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及人們對(duì)于健康體檢的逐步重視，早期腎癌的檢出率越來(lái)越高，目前腎部分切除術(shù)的應(yīng)用日益增多，且治療效果與根治性腎切除術(shù)相似。Huang[6]的研究表明，與LRN比較，LPN降低了早期腎癌患者的術(shù)后死亡率，使患者術(shù)后心血管疾病、腎功能損害的幾率分別減少20%和35%。對(duì)T1期尤其是T1a期腎癌行保留腎的手術(shù)，尤為必要。

相對(duì)于LRN，LPN的優(yōu)勢(shì)不言而喻，它為患者盡可能多的保存了有功能的腎單位，尤其是對(duì)于雙腎腎癌、孤立腎腎癌等患者，更具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)；腫瘤的分期、分級(jí)和腫瘤直徑直接影響著腎癌患者的預(yù)后。本組患者基本上位于T1a期，術(shù)后隨訪時(shí)間持續(xù)至1年，患者均存活，患者生存質(zhì)量評(píng)分無(wú)明顯差別，均未出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Fergany等[7]對(duì)107例NSS患者10年隨訪結(jié)果的分析，5年生存率達(dá)88.2%，10年生存率為73%。腫瘤直徑≤4cm患者的5年和10年生存率分別為98%和92%。Margulis等[8]在對(duì)比病理分期為T(mén)2-T3bN0M0 567例RN與34例NSS的隨訪結(jié)果后（平均隨訪時(shí)間分別為43.4個(gè)月和62.1個(gè)月），指出NSS組的疾病復(fù)發(fā)率為12%，RN組的復(fù)發(fā)率為28.9%。Van等[9]報(bào)道了51例NSS患者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，隨訪時(shí)間為75個(gè)月，5年生存率為98%，局部復(fù)發(fā)率為0。Herr等報(bào)道了70例NSS患者長(zhǎng)達(dá)120個(gè)月的隨訪結(jié)果，5年生存率為97%，局部復(fù)發(fā)率為1.5%。

LPN術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有出血、尿瘺、腎功能不全等。很多研究表明，與RN相比，NSS的并發(fā)癥稍高。Van等[9]將268例NSS患者和273例RN患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)NSS術(shù)中嚴(yán)重失血（＞1000mL）發(fā)生率為3.1%，RN為1.2%。Patard等[10]分析了600例腫瘤直徑＜4cm的患者，術(shù)中平均失血386mL，尿瘺率僅為1.7%；而對(duì)于瘤體直徑＞4cm的患者，上述并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高，平均失血量為510mL，尿瘺發(fā)生率為5.4%。本組患者A組術(shù)中出血量300～1000mL，平均（658±15）mL；B組術(shù)中出血量為200～700mL，平均（335±15）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但我們考慮LPN出血量即使較LRN多，只要術(shù)中處理得當(dāng)，術(shù)中及術(shù)后并不會(huì)發(fā)生其他相關(guān)的并發(fā)癥，針對(duì)本組患者出血較多，考慮與手術(shù)醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，規(guī)范術(shù)中操作，良好的手術(shù)技巧，包括術(shù)中游離腎臟、腎蒂的控制及腎段的切除[11]，術(shù)中創(chuàng)面的嚴(yán)密止血，術(shù)后絕對(duì)臥床，密切觀察引流管及導(dǎo)尿管引流情況，上述情形會(huì)得到改善[12]；在術(shù)前給予RNS（RENAL Nephrometry Score）評(píng)分，可以在術(shù)前幫助預(yù)估患者在術(shù)中是否能耐受更長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間（WIT）[13]；尿瘺易發(fā)生于中心型腫瘤、腫瘤直徑＞4cm等，術(shù)中對(duì)于集合系統(tǒng)損傷者，可行修補(bǔ)，即使出現(xiàn)術(shù)后尿瘺，經(jīng)保守治療后大多能自行愈合[14]。急性腎功能障礙易發(fā)生在孤立腎腎癌、切除腎實(shí)質(zhì)＞50%、熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等情況。

保留腎單位手術(shù)，針對(duì)雙腎腎癌、孤立腎腎癌等患者，是首選的手術(shù)方式；而對(duì)于早期腎癌患者，綜上所述，不管對(duì)于保存患者腎功能還是術(shù)后遠(yuǎn)期效果，都是更好的選擇，具有良好的臨床應(yīng)用前景[15]。

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