鼻內(nèi)鏡下行真菌性鼻竇手術(shù)的可行性分析

管春蓮 崔彩霞

1.山東省濰坊市直機(jī)關(guān)醫(yī)院，山東濰坊 261061；2.山東省濰坊市寒亭區(qū)人民醫(yī)院，山東濰坊 261100

真菌性鼻竇炎是常見(jiàn)的感染性疾病，隨著臨床治療中抗生素濫用情況加重和各類激素的長(zhǎng)期不合理攝入，這種疾病的發(fā)病率近年來(lái)不斷上升。傳統(tǒng)治療方式以上頜竇根治術(shù)來(lái)清除病灶，但是隨著微創(chuàng)技術(shù)介入治療，鼻內(nèi)鏡的使用為真菌性鼻竇炎的根治開(kāi)拓了一條的新的道路，臨床治療效果也較好，對(duì)患者生活質(zhì)量的恢復(fù)有著積極作用[1]。本次研究選取2009年4月～2012年6月入我院進(jìn)行治療的真菌性鼻竇炎患者62例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月～2012年6月間入我院進(jìn)行治療的真菌性鼻竇炎患者62例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，納入研究患者均結(jié)合臨床檢查和病史確診為非侵襲性真菌性鼻竇炎，其中男32例，女30例，年齡28～79歲，平均（45.3±4.2）歲，病史5個(gè)月～16年，平均（3.2±1.7）年。所有患者均為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)患者20例，左側(cè)患者11例，上頜竇發(fā)病15例，多竇發(fā)病16例?；颊咧饕憩F(xiàn)為頭暈頭痛、壓痛、鼻塞、流涕、膿性涕、血涕、鼻臭等，其中中鼻道有息肉患者5例，中鼻道膿性分泌物伴下鼻甲腫大患者9例，鼻中隔偏曲5例。鼻內(nèi)鏡檢查和CT掃描結(jié)果顯示，22例患者上頜竇密度增高，并有鈣化灶，26例患者鼻竇腔內(nèi)有高密度軟組織影，成不均勻點(diǎn)狀分布；6例患者上頜竇內(nèi)鼻骨質(zhì)破壞[1]。少數(shù)患者伴有糖尿病、高血壓、胃腸病等原發(fā)疾病。將62例患者根據(jù)治療方法分為對(duì)照組和研究組，每組31例，兩組患者在性別、年齡、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療

對(duì)照組患者實(shí)施負(fù)壓置換治療，研究組鼻內(nèi)鏡下行真菌性鼻竇手術(shù)治療。負(fù)壓置換療法：清潔患者鼻腔，使用鼻甲黏膜收縮劑1%麻黃素噴滴鼻腔，配合患者呼吸和吸引器完成負(fù)壓治療。研究組患者實(shí)施局麻或全麻，開(kāi)放鼻竇使用鼻內(nèi)鏡輔助清除竇口壁道上的復(fù)合體病變，切除鉤突，咬開(kāi)篩泡，吸盡竇腔內(nèi)膿液，篩竇有病變者開(kāi)放篩竇，吸盡竇腔內(nèi)分泌物，徹底清除竇腔內(nèi)病變組織，真菌團(tuán)。對(duì)鼻道有息肉者實(shí)施切除，膨脹海綿填塞止血[2]。手術(shù)中要注意保留鼻竇黏膜，經(jīng)常用生理鹽水清洗，手術(shù)結(jié)束時(shí)做好止血工作[3]，切除組織分泌物進(jìn)行病理切片和真菌培養(yǎng)。術(shù)后患者全身應(yīng)用抗生素和止血藥，根據(jù)個(gè)人具體情況取出鼻腔填塞物，并使用生理鹽水清洗，應(yīng)用類固醇激素噴霧劑進(jìn)行清理?；颊叱鲈汉竺吭露ㄆ趶?fù)檢，直到肉芽和痂皮等全部清除。術(shù)腔局部上皮化良好為止。

1.3 療效評(píng)定

根據(jù)真菌性鼻竇炎臨床康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)和患者術(shù)后康復(fù)情況制定治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效3個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，跟蹤復(fù)查至少6個(gè)月。治愈：患者癥狀消失，無(wú)膿性分泌物及真菌團(tuán)塊，竇口開(kāi)放良好，術(shù)腔上皮化；好轉(zhuǎn)：有膿性分泌物無(wú)真菌團(tuán)塊，術(shù)腔上皮化，竇口開(kāi)放；無(wú)效：竇口閉塞或開(kāi)放不良，有分泌物及真菌團(tuán)塊等[4]。以治愈為臨床治療總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

臨床所得數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療效率對(duì)比情況見(jiàn)表1。從表中對(duì)比情況來(lái)看，研究組患者總有效率96.7%明顯高于對(duì)照組80.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.63，P＜0.05）。術(shù)后對(duì)照組患者復(fù)發(fā)3例，研究組無(wú)復(fù)發(fā)，研究組患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)切口上皮化，治療效果較好。

表1 兩組患者治療效率對(duì)比情況[n（%）]

3 結(jié)論

真菌性鼻竇炎的致病真菌是曲霉菌，當(dāng)患者身體免疫力下降或竇口鼻道復(fù)合體解剖異常時(shí)會(huì)發(fā)生這種疾病，臨床治療主要以手術(shù)為主。真菌性鼻竇炎在臨床中有多種分型，比如侵襲型、非侵襲型、變態(tài)反應(yīng)型等，不同類型在臨床表現(xiàn)和病理進(jìn)程方面也有所差別，比如侵襲型發(fā)病進(jìn)展迅速，以真菌侵犯血管引起栓塞導(dǎo)致組織迅速壞死為主要特征[5]。本次研究選取非侵襲型患者，病情相對(duì)進(jìn)展緩慢，在對(duì)真菌具有一定免疫抑制力的患者身上較為常見(jiàn)，且多侵犯一個(gè)鼻竇，在臨床中發(fā)生幾率最高。非侵襲性真菌鼻竇炎的臨床診斷難度并不高，臨床表現(xiàn)也較為典型，結(jié)合CT檢查能夠迅速確定患者病灶情況，可以說(shuō)CT對(duì)于真菌性鼻竇炎患者的診斷和治療具有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

真菌性鼻竇炎臨床手術(shù)治療的關(guān)鍵在于清除病灶，保持鼻腔的良好通氣，改變真菌生存環(huán)境，傳統(tǒng)經(jīng)尖牙窩入路及經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)都能達(dá)到這種效果，但是上頜竇根治術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)幾率都較高。鼻竇炎傳統(tǒng)治療方式主要是清理鼻竇黏膜，但是在術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù)效果無(wú)法保證，利用鼻內(nèi)鏡實(shí)施手術(shù)是在重新認(rèn)識(shí)了鼻竇微觀解剖組織的基礎(chǔ)上實(shí)行的新手術(shù)，關(guān)鍵在于解讀鼻竇復(fù)合體的阻塞，以保護(hù)鼻竇黏膜為首要[6]，方便其恢復(fù)引流，這種手術(shù)方式不僅是手術(shù)器械上的進(jìn)步，更是手術(shù)理念的創(chuàng)新和術(shù)式的改進(jìn)，新的術(shù)式不僅有效清除了病灶，對(duì)于患者正常鼻竇功能的恢復(fù)也起了很好的保障作用。此次治療分別使用負(fù)壓置換療法和鼻竇手術(shù)，使用鼻內(nèi)鏡輔助結(jié)果不僅顯著提升了治療總有效率，且患者無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后康復(fù)情況也較好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)比負(fù)壓療法來(lái)說(shuō)具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

使用鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)，不僅能夠更好的擴(kuò)大竇口，糾正竇口鼻道復(fù)合體的解剖變異情況實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期鼻腔鼻竇通暢引流，同時(shí)在清除篩竇等方面也更具優(yōu)勢(shì)，術(shù)后復(fù)查時(shí)應(yīng)用鼻內(nèi)鏡能夠很好的做好跟蹤隨訪，降低患者復(fù)發(fā)率。使用鼻內(nèi)鏡應(yīng)用安全性高，對(duì)于真菌性鼻竇炎的臨床治療具有積極意義。對(duì)好轉(zhuǎn)的6例患者進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)因上頜竇開(kāi)口太小，引流不通暢，經(jīng)擴(kuò)大上頜竇開(kāi)口后治愈。1例復(fù)發(fā)患者，因鼻中隔偏曲引起引流不暢，經(jīng)2次手術(shù)矯正鼻中隔后治愈。由于使用鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)需要經(jīng)由鼻內(nèi)路徑，因此手術(shù)過(guò)程中要加強(qiáng)精細(xì)操作，以免因侵襲性操作引發(fā)其他并發(fā)癥，給患者帶來(lái)創(chuàng)傷，在清除病灶組織時(shí)如有必要需考慮實(shí)施鼻道開(kāi)窗手術(shù)，以便能夠完全清除病菌，降低復(fù)發(fā)率，術(shù)后也要做好相應(yīng)的護(hù)理，確?；颊叩慕】祷謴?fù)[7]。

在手術(shù)治療過(guò)程中適當(dāng)應(yīng)用抗真菌藥物如類固醇或者進(jìn)行免疫治療能夠起到很好的輔助效果，雖然臨床研究在其產(chǎn)生不良反應(yīng)方面尚未得出確定性成果，比如損害肝功能、使谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酸升高、消化道異常反應(yīng)或者視覺(jué)障礙等，但是適當(dāng)應(yīng)用抗真菌藥物對(duì)于患者的臨床康復(fù)治療具有一定積極效果，其余還需加強(qiáng)臨床實(shí)踐和研究，以更好的提升治療效果，提升患者康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下試試真菌性上頜竇炎手術(shù)治療效果較好，并發(fā)癥發(fā)生幾率和復(fù)發(fā)幾率都較低，臨床應(yīng)用價(jià)值高。但是要掌握好手術(shù)技巧，上頜竇開(kāi)口要足夠大，如局部并發(fā)其它疾病如鼻中隔偏曲等，最好同期手術(shù)處理。

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[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2007年，?？冢J].中華耳鼻咽喉科雜志，2008，33：134-135.

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[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，33（3）：134.

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