地塞米松治療慢性乙型肝炎重度患者的療效觀察

周清霞 李志杰

南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院肝病科，廣東新會(huì) 529100

慢性乙型肝炎重度患者肝細(xì)胞炎癥劇烈，若不及時(shí)控制，往往出現(xiàn)大量肝細(xì)胞壞死，極易發(fā)展成重型肝炎，如何在疾病早期控制病情，阻止其向重型肝炎發(fā)展，是目前亟待解決的問題。近年來隨著抗生素的不斷升級(jí)、抗病毒藥物的不斷更新，激素在病毒性肝炎患者中的使用越來越多。對(duì)糖皮質(zhì)激素在慢性重型乙肝早期應(yīng)用的報(bào)道較多，療效顯著[1]，但對(duì)地塞米松是否可常規(guī)應(yīng)用于慢性乙型肝炎重度的患者，目前仍未達(dá)到共識(shí)。目前對(duì)于激素短期沖擊治療慢性乙型肝炎重度患者的療效及安全性對(duì)比報(bào)道較少，現(xiàn)對(duì)我院60例慢性乙型肝炎重度患者早期使用地塞米松治療的病情變化、不良反應(yīng)及預(yù)后進(jìn)行分析和總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年1月我科收治的120例慢性乙型肝炎重度患者作為觀察對(duì)象，所有病例診斷符合2010版《慢性乙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[2]，均有不同程度的惡心、嘔吐、厭油等消化道癥狀，PT正常，無黃疸，無肝性腦病、肝腎綜合征、出血、 感染、腹水等并發(fā)癥。排除同時(shí)感染人類免疫缺陷病毒（HIV）或感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及合并酒精性、自身免疫性或膽汁淤積性病或伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟病、糖尿病等的患者；排除孕婦及哺乳期婦女及合并脂肪肝患者。本研究已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，且患者均已簽署知情同意書。按照就診或住院的先后順序，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例，其中觀察組男43例，女17例，平均年齡（43.5±20.4）歲；對(duì)照組男41例，女19例，平均年齡（42.7±21.5）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予還原型谷胱甘肽注射液1.2g qd、多烯磷酯酰膽堿 20mL qd護(hù)肝，復(fù)方甘草酸苷注射液0.1g qd抗炎治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用地塞米松10mg沖擊治療3d[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較進(jìn)展為重型肝炎的百分率；分別在治療前，治療后3d、1周、2周及3周比較兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平差異；比較上述時(shí)間段消化道癥狀（惡心、嘔吐、納差等）緩解例數(shù)構(gòu)成；比較住院日長(zhǎng)短的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者進(jìn)展至重型肝炎百分率比較

在觀察期間，對(duì)照組2例患者進(jìn)展至重型肝炎者，占3.33%；觀察組無患者進(jìn)展至重型肝炎，兩組進(jìn)展率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.228，P=0.042） 。

2.2 兩組患者治療4個(gè)時(shí)段的ALT比較

治療前兩組患者ALT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者ALT均呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，但下降幅度總體以觀察組明顯，尤其在治療后3d、1周、2周及3周的時(shí)間點(diǎn)上，觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)ALT的變化（± s，U/L）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)ALT的變化（± s，U/L）

組別 n 治療前 治療3d 治療1周 治療2周 治療3周觀察組 60 820.5±315.3 504.3±213.6 300.6±188.5 155.2±170 60.6±26.7對(duì)照組 60 805.2±312.7 800.3±299.8 512.3±201.5 355.6±187.3 93.7±34.6 t 1.812 10.841 8.437 6.373 3.994 P 0.057 0.000 0.000 0.002 0.013

2.3 兩組患者治療后消化道癥狀改善情況比較

兩組患者治療過程中消化道癥狀緩解例數(shù)呈進(jìn)行性增加趨勢(shì)，總體以觀察組增加例數(shù)偏多；觀察組患者在治療3d、1周、2周的消化道癥狀改善例數(shù)均明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者消化道癥狀緩解例數(shù)比較[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)的比較

對(duì)照組未見明顯不良反應(yīng)，觀察組有1例出現(xiàn)胃痛癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.52%，兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.5 住院日的比較

觀察組住院日為（12.7±5.5）d，對(duì)照組為（17.1±7.8）d，兩組住院日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.724，P=0.016）。

3 討論

目前研究普遍認(rèn)為重型病毒性肝炎肝細(xì)胞損傷的機(jī)制以免疫反應(yīng)亢進(jìn)，免疫介導(dǎo)的炎癥損傷為主[3]。乙型肝炎活動(dòng)時(shí)機(jī)體免疫反應(yīng)被過度激活如酶鏈反應(yīng)，呈倍數(shù)遞增，發(fā)展至重度后，更容易向重型肝炎進(jìn)展。如能在病程早期抑制機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，則可遏止其向重型病毒性肝炎發(fā)展，顯著改善慢乙肝重度患者的預(yù)后。糖皮質(zhì)激素屬于免疫抑制劑，具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抑制免疫等作用[4]。應(yīng)用在慢性乙型肝炎重度方面能快速切斷炎癥活動(dòng)，保護(hù)肝細(xì)胞，減輕肝細(xì)胞的炎癥發(fā)展，壞死，使病情得到緩解。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究顯示，對(duì)慢性乙肝患者，肝炎活動(dòng)快速發(fā)展有向重癥肝炎進(jìn)展的傾向時(shí)，只要沒有禁忌證存在，在綜合治療的基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，能有效控制病情發(fā)展，減少重型肝炎發(fā)生率[5]。有國(guó)外學(xué)者主張大劑量、短療程糖皮質(zhì)激素沖擊療法，能明顯縮短重肝患者的肝炎療程，改善肝功能，有效率達(dá)到82%[6]。本研究發(fā)現(xiàn)在觀察期內(nèi)對(duì)照組2例患者進(jìn)展至重型肝炎者，占3.33%；觀察組無患者進(jìn)展至重型肝炎，兩組進(jìn)展率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與朱理輝等[7]報(bào)到的療效相當(dāng)。

同時(shí)激素有其不可忽略的副作用，使其在慢性病毒性肝炎中的使用受到限制，而激素治療的安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。長(zhǎng)時(shí)間使用可引起代謝紊亂、消化性潰瘍、消化道出血、骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)功能不全和精神異常，可誘發(fā)乙肝病毒復(fù)制、減量后出現(xiàn)病情反跳等不良反應(yīng)，進(jìn)一步加重病情[8]。駱抗先[9]指出糖皮質(zhì)素可抑制機(jī)體免疫功能，增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，研究表明乙型肝炎病毒基因組含有對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)答的序列，激素應(yīng)用有可引起病毒復(fù)制活躍使病情進(jìn)一步加重。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組未見明顯不良反應(yīng)，觀察組有1例出現(xiàn)胃痛癥狀，但不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明地塞米松沖擊療法的不良反應(yīng)少見，可能與糖皮質(zhì)激素用量小、治療時(shí)間短有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用地塞米松組患者，觀察組消化道癥狀均可在1周內(nèi)緩解，轉(zhuǎn)氨酶可在應(yīng)用治療后短時(shí)間內(nèi)下降，并且下降速度快，無反彈，而對(duì)照組消化道癥狀多在1周后緩解，部分患者治療3d時(shí)復(fù)查肝功能可出現(xiàn)持續(xù)上升，1周后才見下降趨勢(shì)。觀察組的住院日明顯短于對(duì)照組，其原因是觀察組肝功能恢復(fù)快，消化道癥狀緩解明顯等。經(jīng)過對(duì)比研究可發(fā)現(xiàn)只要治療時(shí)機(jī)早，患者體內(nèi)過激的免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)程度輕，肝臟功能儲(chǔ)備仍較好時(shí)，短療程，小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能迅速改善患者肝功能，緩解臨床癥狀，能在短時(shí)間內(nèi)扭轉(zhuǎn)肝壞死發(fā)展趨勢(shì)，有效地阻斷重度乙型肝炎向重型的發(fā)展，降低病死率[10]。

通過本研究我們認(rèn)為，慢性乙型肝炎重度患者短期應(yīng)用地塞米松沖擊治療，可快速改善病情，減少重型肝炎的發(fā)生，且可以縮短住院日。但對(duì)于地塞米松治療后慢性乙型肝炎患者的遠(yuǎn)期影響如第2次重型肝炎的發(fā)生等，有待于進(jìn)一步研究觀察。

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