米氮平與天麻素聯(lián)合治療腦卒中后抑郁癥療效觀察

胡春麗 任金生

河南商丘市第二人民醫(yī)院 商丘 476000

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者的生存質(zhì)量和神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。2009-12-2012-12我科應(yīng)用米氮平聯(lián)合天麻素治療腦卒中后抑郁癥患者30例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-12-2012-12我院收治腦卒中后抑郁癥患者58例，所有患者診斷均符合1995年中華全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血；同時(shí)符合中國(guó)精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）中抑郁癥的診斷［2］。男32例，女26例；年齡35～67歲，平均（50.6±2.3）歲。病變部位：左側(cè)半球病變36例，以額葉、基底節(jié)多見(jiàn)；右側(cè)半球病變22例，以額葉、顳葉多見(jiàn)。排除既往精神障礙（如慢性精神分裂癥，情感障礙等）、意識(shí)障礙、明顯失語(yǔ)、失認(rèn)及癡呆和不依從檢查的患者。Hamilton抑郁量表（HAMD）24項(xiàng)總分均＞17分。58例PSD患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組29例，男19例，女10例；平均年齡（65.1±3.8）歲；平均病程（20±8）個(gè)月，HAMD評(píng)分（27.11±5.32）分；高血壓26例，糖尿病3例。對(duì)照組29例，男17例，女12例；平均年齡（63.1±4.2）歲；平均病程（19±10）個(gè)月，HAMD評(píng)分為（28.14±4.31）；高血壓18例，糖尿病11例。2組以上各項(xiàng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組治療前后復(fù)查血、尿常規(guī)、肝功能、血脂四項(xiàng)及心電圖無(wú)異常變化。

1.2 治療方法 2組均在治療腦血管病、冠心病及糖尿病的基礎(chǔ)上，據(jù)病情均口服米氮平片15～30mg／d。治療組在以上基礎(chǔ)上予天麻素注射液500mg加入5%葡萄糖注射液250mL或500mL中靜滴，血糖高或有糖尿病者用生理鹽水，連用2周后改口服天麻素片，并酌情給與對(duì)癥治療。連用4周后評(píng)定療效。

1.3 療效評(píng)定 2組分別在治療前和治療2、4周以HAMD的評(píng)分減分率判斷療效。痊愈：HAMD減分率＞75%；顯效：HAMD減分率50%～75%；有效：HAMD減分率25%～50%；無(wú)效：HAMD減分率＜25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前及治療2、4周減分率比較見(jiàn)表1。

表1 2組治療前及治療2、4周減分率比較

2.2 2組療效比較見(jiàn)表2。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

3 討論

腦卒中后抑郁臨床常見(jiàn)，卒中與抑郁關(guān)系密切，相互影響。腦卒中后抑郁加重神經(jīng)功能的損害癥狀，神經(jīng)功能損害越重，生活依賴程度越高，抑郁癥狀越明顯。腦卒中后抑郁不但加重了患者的心理負(fù)擔(dān)和壓力，影響患者康復(fù)的自信心，更嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程，增加腦卒中患者的病殘率和病死率。有報(bào)道卒中的患者中，抑郁癥占30%～60%，有抑郁表現(xiàn)者病死率較無(wú)抑郁者高3～4倍［3］，所以對(duì)腦卒中后抑郁患者應(yīng)早期認(rèn)識(shí)，并積極心理方面疏導(dǎo)和有效治療，以減少患者的致殘率和病死率，提高患者的生活質(zhì)量。

PSD的發(fā)病可能機(jī)制主要有［4］：（1）單胺類神經(jīng)遞質(zhì)：腦部病變破壞了情緒活動(dòng)調(diào)節(jié)的通路，NE能和5-HT能神經(jīng)元及其通路的破壞，使NE和5-HT低下，產(chǎn)生抑郁。（2）神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制：NE和5-HT能神經(jīng)元位于腦干，其軸突向上輻射經(jīng)過(guò)丘腦下部、基底節(jié)到達(dá)放射冠區(qū)，最終到達(dá)皮層時(shí)纖維有前向后到達(dá)深部皮質(zhì)，并逐漸分支，末端終止于皮層，故病灶位于大腦半球前部較后部損害的易發(fā)生PSD。皮質(zhì)下和大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域損害是PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（3）炎性細(xì)胞因子：卒中后炎性細(xì)胞因子，如白介素（IL）-1β、腫瘤壞死因子（TNF）-ɑ等可能會(huì)放大炎癥反應(yīng)。炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的增強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)和副邊緣系統(tǒng)等部位的5-HT耗竭而導(dǎo)致PSD。（4）精神社會(huì)心理因素：腦卒中導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)，導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。（5）上述多種因素共同作用導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。

因腦卒中患者多為中老年人，多伴有或合并高血壓、心臟病、糖尿病及慢性氣管炎等基礎(chǔ)疾病，所以治療PSD應(yīng)選用不良反應(yīng)小、與其他藥物相互作用少、不會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用的藥物。如NaSSA類藥物因其抗膽堿作用少，中樞及心血管不良反應(yīng)少列為首選，更適用PSD患者。米氮平是具有NE和5-HT雙重作用機(jī)制的NaSSA類新型抗抑郁藥，通過(guò)阻斷中樞NE能神經(jīng)系統(tǒng)及其末梢突觸前膜腎上腺α2自身受體和5-HT能神經(jīng)末梢突觸后膜α2異受體，促進(jìn)NE釋放，產(chǎn)生抗抑郁和抗焦慮作用，且失眠、性功能障礙、惡心和煩躁不安等不良反應(yīng)較少，對(duì)老年患者安全性高。國(guó)外多個(gè)臨床研究證實(shí)，與SSRIs類抗抑郁藥相比，米氮平具有良好的療效和耐受性，起效更快，不良反應(yīng)少［5］。研究顯示，米氮平對(duì)老年患者療效肯定，安全性好，甚至對(duì)年齡＞85歲的患者均具有較好的安全性和耐受性［6］。米氮平對(duì)抑郁癥臨床治愈率高，是治療軀體疾病伴發(fā)抑郁的首選藥物之一，在治療軀體疾病伴發(fā)抑郁中具有較大優(yōu)勢(shì)。天麻素具有鎮(zhèn)靜催眠作用，還能擴(kuò)張血管，改善心肌微循環(huán)，增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量，提過(guò)供氧能力［7］。天麻素可增加中央和外周動(dòng)脈血管順應(yīng)性，降低外周阻力，溫和降壓；可擴(kuò)張血管，增加椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血；可恢復(fù)大腦皮質(zhì)興奮與抑制間的平衡失調(diào)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、安眠和鎮(zhèn)痛等中樞抑制作用；天麻素對(duì)腦缺血缺氧有改善作用，具有抗驚厥、抗癲、增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶力及延緩衰老的功能；同時(shí)天麻素具有改善血流動(dòng)力學(xué)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的作用，從而消除椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足引起的眩暈、惡心、嘔吐及耳鳴等癥狀［8］。所以，天麻素除有鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用外，還對(duì)腦卒中、冠心病及高血壓病具有輔助治療作用，與米氮平合用治療PSD具有較好的協(xié)同作用，可以提高PSD的治愈率。

［1］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87.

［3］江開(kāi)達(dá)主編.精神病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：123-127；269-270.

［4］任金生，蔣家東，楊秋霞.腦卒中后抑郁癥相關(guān)因素及中西醫(yī)療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（3）：8-10.

［5］Watanabe N，Omori IM，Nakagawa A，et al.Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression［J］.Coehrane Database Syst Rev，2011，（12）：CD006528.

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［7］陳新謙，金有豫主編.新編藥物學(xué)［M］.14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：209.

［8］李有運(yùn)，張?zhí)煜?，朱德?天麻素治療眩暈癥50例療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（5）：封三.