認知功能訓練在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用

郭 君 張 青 安 巧

鄭州大學第五附屬醫(yī)院康復(fù)中心 鄭州 450052

本研究探討認知訓練對腦卒中后吞咽功能障礙合并認知功能障礙的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-04-2013-03入住我科60例腦卒中患者，其中出血性卒中28例，缺血性32例；所有患者符合全國第4屆腦血管會議所制定的診斷標準［1］，并經(jīng)CT或MRI檢查明確診斷，符合下列標準：病情穩(wěn)定，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，有明確的吞咽功能障礙和認知障礙，無嚴重聽力理解障礙，無嚴重心肺疾病不能勝任康復(fù)訓練者，文化程度在小學及小學水平以上。吞咽功能評估采用藤氏吞咽障礙7級評價［2］方法進行，認知功能評定采用中文版簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）。隨機分為試驗組和對照組，一般資料見表1。2組病情、年齡、吞咽功能、認知功能差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對照組患者給予吞咽功能訓練，治療組在吞咽訓練基礎(chǔ)上進行認知功能訓練。吞咽功能訓練：由治療師進行，2次／d，20min／次，每周5次。訓練分為不用食物，針對功能障礙的間接訓練（基礎(chǔ)訓練）和使用食物同時并用體位、食物形態(tài)等補償手段的直接訓練（攝食訓練）。間接訓練方法包括口腔周圍肌肉的運動訓練、頸部放松、寒冷刺激、構(gòu)音訓練、呼吸訓練、咳嗽訓練、增強吞咽反射能力的訓練、咽喉運動訓練等。直接訓練根據(jù)患者選用不同性狀的食物進行訓練，訓練過程中要注意食物的形態(tài)、一口量、攝食姿勢、選用餐具等。整個訓練遵循個體化原則。認知功能訓練：由治療師進行，2次／d，30min／次，每周5次。根據(jù)患者認知功能評定的結(jié)果進行相應(yīng)的一對一認知功能訓練。記憶力訓練：選用短文復(fù)述、詞語配對等方法，指導(dǎo)患者使用適合自己的輔助設(shè)備，如記憶卡片、記事本等輔助日常事務(wù)的完成；注意力訓練：采用視覺跟蹤、猜游戲、電腦游戲等提高患者的注意力；有單側(cè)忽略的患者可采用畫圖、刪除作業(yè)等方法；執(zhí)行及解決問題的能力訓練：安排與進食和日常生活有關(guān)的問題讓患者解決，如分食物、穿脫衣物等；失用癥訓練：對患者進行本體覺、觸覺刺激，站在患側(cè)對患者講話，把日常生活的各種動作分解進行練習，再訓練連續(xù)動作，手把手指導(dǎo)患者進行運動。此外，注意患者的心理問題，并及時進行溝通和解除，以激發(fā)患者的興趣，提高患者的信心。

1.2.2 評定時間：分別在患者入院后訓練前2d內(nèi)進行，訓練后2個月再一次進行評定。各種評定均由同一醫(yī)師采用統(tǒng)一標準進行。

表1 2組一般資料比較 （±s）

表1 2組一般資料比較 （±s）

組別 n 平均年齡／歲性別男女吞咽功能評分認知功能評分治療組30 69.3±0.49 12 18 5.02±1.34 13.6±1.35對照組30 71.1±0.91 11 19 5.18±0.99 13.1±2.16

1.2.3 評定方法：吞咽功能評定采用藤氏吞咽障礙7級評價方法進行，7級為正常范圍，評分12分，每級遞減2分，1級為0分；認知功能評定采用中文版量表（MMSE）進行評定，滿分30分。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過訓練后，所有患者MMSE和吞咽功能均有明顯改善，治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；配合認知康復(fù)訓練患者吞咽功能與對照組治療后相比有明顯改善（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后吞咽功能與認知功能評分比較 （±s）

表2 2組治療前后吞咽功能與認知功能評分比較 （±s）

組別n 吞咽功能評分 認知功能評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組30 5.02±1.34 9.16±2.45 13.6±1.35 24.36±3.18對照組30 5.18±0.99 6.98±1.52 13.1±2.16 18.19±2.76

3 討論

攝食-吞咽的過程可分為先行期（認知期）、準備期、口腔期、咽部期和食管期5個階段，其中先行期（認知期）是指認識所攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道、氣味，決定進食速度與食量。食物的信息通過視覺、聽覺、嗅覺等感覺器官被送往大腦皮質(zhì)，機體相關(guān)進食器官做好進食準備。這一階段包含對食物的認知、攝食程序、納食動作，是下一階段要進行的食物咀嚼、吞咽的必要前提，與大腦的認知功能關(guān)系密切，一旦患者的認知功能出現(xiàn)障礙，可直接造成患者的吞咽障礙。臨床這一階段往往被忽略。

腦卒中后50%～75%的患者會出現(xiàn)認知功能障礙，嚴重影響患者的功能恢復(fù)和ADL的提高［3-4］。認知功能障礙一般包括注意力、記憶力、知覺、執(zhí)行能力的障礙［5］。認知功能障礙患者對食物的信息判斷能力差、配合能力差，從而出現(xiàn)攝食開始困難、無進食欲望、不能納食等癥狀，嚴重影響患者攝食過程。此外，患者的感知覺、注意力的降低會導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生幾率增加。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重新組織的能力即可塑性，通過練習和反復(fù)的多感覺刺激，能促進功能性神經(jīng)通路的形成［6］，因此系統(tǒng)、規(guī)范的基礎(chǔ)訓練和攝食訓練能有效增強口腔運動功能和協(xié)調(diào)能力，改善患者的進食能力，提高患者的生存質(zhì)量，減少相應(yīng)的并發(fā)癥［7］?？祻?fù)訓練越早，功能恢復(fù)越好。然而，吞咽障礙患者常并發(fā)認知障礙，而對于并發(fā)認知功能缺損的吞咽障礙患者，僅進行吞咽功能訓練遠遠不夠，吞咽功能訓練后，其吞咽功能障礙的恢復(fù)仍不夠理想，這可能與吞咽活動先行期患者對食物的認知、攝食的程序、納食動作的功能障礙有關(guān)。本文對腦卒中后吞咽障礙合并認知功能缺損患者進行綜合吞咽功能訓練和認知功能訓練，結(jié)果顯示，吞咽功能訓練能較好改善患者綜合認知能力進而間接促進患者吞咽功能的恢復(fù)，認知功能的改善可使患者更好運用吞咽模式，明顯提高吞咽治療效果，從而提高康復(fù)效果，縮短康復(fù)療程，對提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

［1］全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-381.

［2］高懷民.腦卒中吞咽功能障礙的7級功能分級評價方法［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（10）：78-80.

［3］Sisson RA.Cognitive as a predictor of right hemisphere stroke outcomes［J］.Journal of Neuroscience Nursing，1995，27（3）：152-156.

［4］Geusgens CA，van Heugten CM，Cooijmans JP，et al.Transfer effects of a cognitive strategy training for srroke patients with apraxia［J］.Journal of Clinical Experimental Neuropsychology，2007，29（8）：831-841.

［5］王玉龍.康復(fù)功能評定學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：294-295.

［6］王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療［M］.北京：中國科學技術(shù)出版社，2006：30-33.

［7］王向群，楊金生，楊樹琛，等.吞咽障礙對急性腦卒中患者營養(yǎng)及神經(jīng)康復(fù)的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7（19）：2 704.