耳穴按壓在顱腦手術(shù)全麻術(shù)后催醒中的作用

何清明 秦云云 王志強(qiáng)

1）廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院手術(shù)室 佛山 528200 2）廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)室 佛山 528000

全身麻醉在顱腦外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，如能使全麻病人術(shù)后盡早蘇醒，不僅能提高患者的安全性，還能在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能保障術(shù)后護(hù)理工作順利開展。中醫(yī)穴位治療顱腦疾病導(dǎo)致昏迷患者，能夠加速催醒，療效顯著［1-3］。但耳穴按壓治療在全身麻醉術(shù)后催醒則尚未見報(bào)道，本研究將耳穴按壓應(yīng)用于顱腦外科手術(shù)患者全身麻醉術(shù)后催醒，觀察其促醒效果，同時(shí)探討護(hù)理配合策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-10—2012-12擇期顱腦手術(shù)全身麻醉患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，均無(wú)神經(jīng)肌肉疾病，術(shù)前檢查無(wú)明顯插管困難，除外心肝腎重要臟器嚴(yán)重疾病史，未使用激素及長(zhǎng)期服用阿片或安定類藥物，免疫功能正常。年齡18～45歲，體質(zhì)量47～72kg。按數(shù)字隨機(jī)表分為耳穴按壓組（X組）和空白對(duì)照組（C組），每組30例。X組平均年齡（33.1±2.2）歲，平均身高（160.4±5.2）cm，平均體質(zhì)量（55.5±5.3）kg。C組平均年齡（34.1±2.5）歲，平均身高（163.2±3.5）cm，平均體質(zhì)量（53.4±4.8）kg，2組年齡、身高、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲食，2組均采用氣管插管靜脈聯(lián)合吸入麻醉方法，術(shù)前30min分別肌內(nèi)注射咪唑安定0.06mg／kg及阿托品0.01mg／kg。麻醉誘導(dǎo)方法：應(yīng)用咪達(dá)唑倫0.05～0.08mg／kg及靶控輸注丙泊酚2.0～2.2μg／mL，舒芬太尼0.3～0.4ng／mL。在意識(shí)消失后開始靜注阿曲庫(kù)銨0.5～0.6mg／kg，3min后經(jīng)口氣管插管，均順利完成，隨后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。麻醉維持方法：術(shù)中靜脈靶控舒芬太尼濃度維持不變，丙泊酚靜脈靶控濃度3.0～3.2μg／mL，及時(shí)追加阿曲庫(kù)銨保證肌松。術(shù)后患者及時(shí)進(jìn)入恢復(fù)室觀察。

1.3 耳穴按壓促醒方法 按顱腦外科手術(shù)全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，當(dāng)患者達(dá)到咳嗽、吞咽反射活躍、通氣功能恢復(fù)良好等指標(biāo)后，X組給予干預(yù)促醒治療，具體方法如下：由受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士取左或右側(cè)耳穴之興奮點(diǎn)、丘腦、腎上腺、交感等部位，75%酒精棉球消毒后磁貼貼壓，逐穴按壓，每穴按壓30～60s，按壓時(shí)用拇指指腹稍用力，適宜反應(yīng)表現(xiàn)為耳廓微紅，間歇10min后可再次按壓1次。C組：病人自主麻醉復(fù)蘇。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)畢時(shí)（T1）、達(dá)到清醒標(biāo)準(zhǔn)時(shí)（T2）、拔除氣管導(dǎo)管后15min（T3）的 MAP、HR、PETCO2、SPO2、改良警覺-鎮(zhèn)靜（OAA／S）評(píng)級(jí)、腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）值；同時(shí)記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)。

1.5 改良OAA／S評(píng)分［4］1級(jí)：完全清醒，正常呼叫其名字反應(yīng)正常；2級(jí)：對(duì)正常呼叫其名字的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3級(jí)：對(duì)正常呼叫其名字無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼叫其名字有應(yīng)答反應(yīng)；4級(jí)：對(duì)反復(fù)大聲呼叫其名字無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；5級(jí)：拍身體無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。將2組清醒度進(jìn)行分類：優(yōu)：OAA／S 1～2級(jí)，良：OAA／S 3級(jí)，差：OAA／S 4～5級(jí)。優(yōu)和良為滿意，差為不滿意。清醒評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：改良的OAA／S評(píng)級(jí)達(dá)到1～2級(jí)為清醒狀態(tài)；BIS值≥85為清醒狀態(tài)；清醒狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)達(dá)到上述兩項(xiàng)指標(biāo)作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS 9.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)各時(shí)間點(diǎn)2組數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化比較 2組間在T1和T2時(shí)點(diǎn) MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），X組在T3時(shí)點(diǎn)MAP和HR比C組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PETCO2、SPO2在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；BIS在T3時(shí)點(diǎn)，X組明顯高于C組（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組麻醉恢復(fù)情況比較 X組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯短于C組（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)清醒滿意度評(píng)級(jí)比較 2組在T3點(diǎn)時(shí)清醒滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 2組不良反應(yīng)比較 X組出現(xiàn)躁動(dòng)2例，嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.3%（4／30）；C組出現(xiàn)躁動(dòng)2例，嗆咳2例，嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.6%（5／30）。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。

表1 2組患者各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化 （±s，n＝30）

表1 2組患者各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化 （±s，n＝30）

注：＊T3 時(shí)點(diǎn)2組 MAP比較，t＝8.63，P＜0.001；＠T3 時(shí)點(diǎn)2組 HR比較，t＝4.88，P＜0.001；＆T3 時(shí)點(diǎn)2組BIS比較，t＝3.88，P＜0.001

指標(biāo) T 1 T 2 T3 X組 C組 X組 C組 X組 C組MAP（mmHg） 87.5±3.7 87.9±3.3 101.5±4.7 102.0±4.7 98.5±3.0＊90.7 ±4.0 HR（次／min） 84.1±4.3 85.8±4.3 106.2±4.7 106.6±5.0 94.2±3.4＠ 89.5±4.1 PETCO2（mmHg） 37.3±4.0 38.6±4.3 42.2±2.5 42.5±3.9 40.5±2.9 42.1±3.3 SPO2（%） 97.3±2.0 97.4±2.8 98.3±1.6 97.3±2.1 97.3±1.8 96.7±2.0 BIS 56.5±3.4 57.5±2.8 94.4±2.3 93.6±1.8 91.5±2.4＆89.2 ±2.3

表2 2組麻醉恢復(fù)情況比較 （±s，min）

表2 2組麻醉恢復(fù)情況比較 （±s，min）

注：與C組比較，＊P＜0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）呼之睜眼時(shí)間（min）撥管時(shí)間（min）定向力恢復(fù)時(shí)間（min）X組 4.8±1.38＊ 7.5±1.19＊ 13.1±1.99＊ 17.6±2.4＊C組6.2±1.37 9.6±1.21 16.4±1.97 20.4±2.2

表3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)清醒滿意度評(píng)級(jí) （n）

3 綜合護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 進(jìn)行手術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)。主要包括詳細(xì)介紹麻醉方法，說明手術(shù)的安全性、疼痛等情況均可由麻醉醫(yī)生和護(hù)士控制，達(dá)到消除患者的焦燥、憂愁、恐懼心理的目的；同時(shí)詳細(xì)監(jiān)護(hù)患者生命體征，并讓患者與手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生充分交流，以平靜的心態(tài)接受手術(shù)。

3.2 術(shù)前護(hù)理 對(duì)中醫(yī)穴位知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握相應(yīng)穴位與麻醉復(fù)蘇的相關(guān)性。術(shù)前8h開始禁食、禁水以防全麻引起病人惡心、嘔吐；擺好手術(shù)體位，建立靜脈輸液通道。準(zhǔn)備好吸痰管、吸引器、口咽通氣道、氣管內(nèi)導(dǎo)管及喉鏡等物品及藥品，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

3.3 術(shù)中護(hù)理 密切觀察患者生命體征等情況，如發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律異常、口唇發(fā)紫、血氧飽和度下降、PETCO2異常，立即配合醫(yī)生排查各種異常，直至生命體征恢復(fù)正常。

3.4 麻醉復(fù)蘇中護(hù)理 備好各種復(fù)蘇設(shè)備，認(rèn)真做好監(jiān)測(cè)并及時(shí)記錄，催醒過程中，密切觀察患者氧飽和度、呼吸、脈搏、PETCO2、BIS等指標(biāo)，認(rèn)真記錄有無(wú)惡心、嘔吐及其他不良反應(yīng)；防止誤吸和窒息；患者發(fā)生嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，保持呼吸道通暢；防止墜床，注意安全；患者清醒后繼續(xù)觀察30min左右，各指征完全穩(wěn)定后護(hù)送至病房。

4 討論

為減少腦外科手術(shù)發(fā)生腦水腫、腦疝甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉要求誘導(dǎo)快速而完善，術(shù)后蘇醒迅速而平穩(wěn)，這樣才有利于醫(yī)生盡可能早開展神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估。全身麻醉后蘇醒延遲多由于麻醉藥物作用于中腦和腦橋的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)，失去了將身體各部分傳來的信息傳入高級(jí)中樞激活皮質(zhì)的功能，不能維持大腦的興奮性和保持患者的覺醒狀態(tài)所致。

一般來說，用藥物催醒是全身麻醉術(shù)后常用的催醒方法，但對(duì)于藥物應(yīng)用針對(duì)性選擇要強(qiáng)，常謹(jǐn)慎使用［5］。相對(duì)于藥物催醒，中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)中的針灸、按摩等針對(duì)穴位刺激屬于感覺刺激療法而更安全。感覺刺激可以使大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)解除抑制、恢復(fù)功能，從而加快醒覺和促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。通過神經(jīng)傳導(dǎo)影響腦干及大腦皮質(zhì)的興奮水平，從而起到促醒作用［6］。穴位刺激可以明顯改變大腦皮質(zhì)的興奮性，通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影響皮層，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)生理平衡。有研究結(jié)果也顯示盡早采取針刺及運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可縮短神經(jīng)外科重癥患者清醒時(shí)間，有效地降低病死率和致殘率，改善患者生存質(zhì)量［3］。因此，中醫(yī)穴位刺激治療顱腦疾病導(dǎo)致昏迷患者，能夠加速催醒，療效顯著。

“耳者，宗脈之所聚也”。經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，耳與五臟六腑及人體各部之間在生理、病理方面也是息息相關(guān)的［7］。已有報(bào)道刺激耳穴可有效作用于全身經(jīng)絡(luò)，調(diào)整機(jī)體的功能，減輕不良反應(yīng)。本研究中選用耳穴貼壓作為促醒方法，首取耳穴中的“興奮點(diǎn)”，對(duì)大腦皮質(zhì)有興奮作用；合用“丘腦”可有效加強(qiáng)機(jī)體的興奮性、提高機(jī)體新陳代謝；為增加機(jī)體的應(yīng)激能力，選用調(diào)節(jié)腎上腺及腎上腺皮質(zhì)功能的“腎上腺”，選用“交感”點(diǎn)則主要是為了調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，緩解因迷走神經(jīng)興奮而產(chǎn)生的惡心嘔吐。諸穴合用共同達(dá)到興奮大腦皮質(zhì)，提高機(jī)體的應(yīng)激能力，加速催醒的目的。

從研究結(jié)果可以看出，耳穴按壓組的麻醉恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)率無(wú)明顯增高，達(dá)到清醒標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間時(shí)MAP、HR、PETCO2、SPO2沒有明顯變化，但達(dá)到清醒評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間明顯早于對(duì)照組。而且，拔除氣管導(dǎo)管后15min時(shí)，MAP和HR比對(duì)照組升高，BIS值也比對(duì)照組高，提示了耳穴按壓能促使患者早期清醒，提高了麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，減少術(shù)后由于蘇醒延遲而帶來的不良反應(yīng)，保證了臨床醫(yī)療安全性，同時(shí)有著費(fèi)用低、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單、安全的優(yōu)點(diǎn)。有較好的臨床效果，便于圍手術(shù)期護(hù)理，有利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與服務(wù)水平。

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