艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎22例臨床分析

陳媛媛 關(guān) 琦 李 虹 李超鋒 劉春禮 劉旭輝 孫 燕 趙清霞 何 云

河南省傳染病醫(yī)院（鄭州市第六人民醫(yī)院感染一科） 鄭州 450015

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）簡(jiǎn)稱艾滋病，是由 HIV（human immunodeficiency virus）感染所致的慢性傳染性疾病。隨著艾滋病近年來(lái)發(fā)病率的增高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)病率隨之升高，其中結(jié)核性腦膜炎是常見(jiàn)中樞系統(tǒng)感染。本文分析了2010-01—2012-12我院住院的22例艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎患者的臨床資料，現(xiàn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 2010-01—2012-12我院收治的AIDS合并結(jié)核性腦膜炎患者共22例，男16例，女6例，年齡8～61歲。經(jīng)血感染7例（31.8%），經(jīng)性傳播9例（40.9%），經(jīng)單采血漿傳播5例（22.7%），經(jīng)母嬰傳播1例（4.5%）。入院時(shí)正在行HAART治療的15例（68.1%），其中最長(zhǎng)8a，最短1個(gè)月，未行 HAART治療7例（31.9%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均采用蛋白質(zhì)印跡法（WB）確證實(shí)驗(yàn)血清HIV抗體陽(yáng)性。艾滋病診斷符合我國(guó)2011年《艾滋病診療指南》艾滋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。結(jié)核性腦膜炎診斷主要是根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室的輔助檢查及診斷性抗結(jié)核治療有效等綜合診斷，診斷要點(diǎn)為：（1）急性、亞急性或隱匿性起病，多伴有結(jié)核中毒癥狀；（2）有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，腦膜刺激征陽(yáng)性及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；（3）多有其他部位的結(jié)核病灶和結(jié)核接觸史；（4）腦脊液檢查有符合非化膿性腦炎的特異性變化，和（或）腦脊液涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。

圖1 22例結(jié)核性腦膜炎患者臨床癥狀

表1 22例結(jié)核性腦膜炎患者合并其他部位結(jié)核情況

表2 22例結(jié)核性腦膜炎患者并發(fā)癥

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 見(jiàn)圖1。

2.2 合并其他部位結(jié)核見(jiàn)表1。

2.3 并發(fā)癥見(jiàn)表2。

2.4 影像學(xué)檢查 22例患者有13例行頭顱CT或MRI檢查，其中8例有異常表現(xiàn)，4例有不同程度的腦積水，4例基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死（2例左側(cè)，1例右側(cè)，1例雙側(cè)），1例腦萎縮，1例腦溝腦裂消失，考慮腦炎，1例側(cè)腦室、三腦室擴(kuò)大。

2.5 腦脊液（CSF）檢查 全部22例患者均行腰穿，腦脊液檢查，入院3d內(nèi)第1次腰穿測(cè)壓壓力＜200mmH2O 7例，≥200mmH2O為異常升高15例（68.2%）［2］。其中14例行腦脊液涂片抗酸染色檢查，均為陰性，1例抗酸桿菌培養(yǎng)陰性。10例行外周血γ-干擾素體外釋放試驗(yàn)，9例為陽(yáng)性（90%）。

表3 22例結(jié)核性腦膜炎患者入院時(shí)腰穿CSF細(xì)胞數(shù)和生化檢查結(jié)果

2.6 CD4T淋巴細(xì)胞水平見(jiàn)表4。

表4 22例患者CD4T淋巴細(xì)胞水平

2.7 治療 患者早期聯(lián)合抗結(jié)核（2～4HRZE／10～20HR）治療，前2～4個(gè)月為強(qiáng)化治療，之后的10～20個(gè)月為鞏固治療，療程可延長(zhǎng)至18個(gè)月。以上患者在抗結(jié)核治療2～4周后給予HAART。已經(jīng)開始HAART的患者，若能耐受HAART及抗結(jié)核治療者，繼續(xù)進(jìn)行HAART，若不能夠耐受先停止HAART。一例復(fù)治結(jié)核患者采用丙硫異煙胺、利福布丁、對(duì)氨基水楊酸異煙肼、左氧氟沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺六種抗結(jié)核藥物方案，療程需要12個(gè)月以上。所有患者同時(shí)給予激素、補(bǔ)充人血白蛋白治療，同時(shí)對(duì)患者的其他并發(fā)癥均給予相應(yīng)的治療及處理。

2.8 預(yù)后 22例患者中，好轉(zhuǎn)出院12例（54.5%），未愈7例（31.8%），病情惡化自動(dòng)出院2例（9.1%），死亡1例（4.5%）。

3 討論

據(jù)報(bào)道［3-4］，在全球HIV感染者中和并結(jié)核桿菌感染的有1／3，約30%的HIV感染者死亡跟結(jié)核桿菌感染有關(guān)。HIV陽(yáng)性感染者中的結(jié)核菌感染率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于HIV陰性者，且HIV與結(jié)核桿菌相互促進(jìn)，可使患者病情加速進(jìn)展、惡化。結(jié)核性腦膜炎是艾滋病晚期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。多見(jiàn)于CD4＜200／mm3的患者［5］，與本組病例占86.3%相近。且在確診時(shí)已經(jīng)是合并有多種機(jī)會(huì)性感染，如細(xì)菌性肺炎、真菌性口炎、肺結(jié)核及其他部位結(jié)核、隱球菌腦炎等，病情嚴(yán)重復(fù)雜多變，治療周期長(zhǎng)、預(yù)后差、病死率高。

結(jié)核性腦膜炎多呈隱匿起病，部分亞急性起病，臨床表現(xiàn)多不典型，與細(xì)菌性腦炎、病毒性腦炎、其他神經(jīng)系統(tǒng)感染有許多相似之處，且合并多種機(jī)會(huì)性感染，臨床上不易診斷。早期診斷難度極大，本組病例中以發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、咳嗽、咳痰、嘔吐、乏力及腦膜刺激征為主，合并肺結(jié)核14例，CSF多呈滲出液，抗酸染色陽(yáng)性率0%，結(jié)核菌培養(yǎng)1例陰性，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道［6-7］。考慮與合并HIV感染、操作方法、留取標(biāo)本等有關(guān)。CSF的其他檢查對(duì)輔助診斷結(jié)核性腦膜炎也有很大意義，結(jié)核性腦膜炎大多數(shù)患者的CSF中白細(xì)胞、蛋白增高，糖和氯化物降低［8］，CSF特征性改變時(shí)在早期以中性粒為主，之后以淋巴細(xì)胞為主的混合性細(xì)胞反應(yīng)［9］。CSF的TBDNA檢測(cè)對(duì)結(jié)核性腦膜炎的早期診斷和鑒別診斷有重要意義，本組患者CSF的TBDNA陽(yáng)性率5／12（41.7%）比抗酸桿菌涂片、結(jié)合桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高。ADA在CSF中的活性增高也是早期診斷結(jié)核性腦膜炎的重要指標(biāo)之一。本組患者CSF的ADA14例（63.6%）增高也可以證實(shí)這一點(diǎn)。因?yàn)榻Y(jié)核病的診斷困難，近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)以γ-干擾素為基礎(chǔ)的免疫學(xué)診斷研究取得了進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)γ-干擾素體外釋放試驗(yàn)（T-SPOT）的敏感性高達(dá)95%～96%，特異性95%［10］，本組患者10例進(jìn)行T-SPOT檢測(cè)，陽(yáng)性率90%，可作為結(jié)核性腦膜炎的重要診斷參考指標(biāo)。

結(jié)核性腦膜炎多繼發(fā)于肺結(jié)核或其他器官結(jié)核，本組患者中9例合并3個(gè)以上部位的結(jié)核病，所以臨床上應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)全面的檢查，包括CT及MRI，9例患者檢查提示有異常。結(jié)核性腦膜炎的治療強(qiáng)調(diào)早期、規(guī)律、聯(lián)合、足量、對(duì)癥治療，應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，并加用激素，減輕腦水腫，減少滲出，甘露醇降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，減輕頭痛癥狀，并給與血漿、蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)癥處理。本組13例好轉(zhuǎn)出院。

總之，結(jié)核性腦膜炎的早期臨床表現(xiàn)及檢測(cè)指標(biāo)均不典型，病原學(xué)檢出率低，應(yīng)提高對(duì)結(jié)核性腦膜炎的認(rèn)識(shí)，增加結(jié)核病的檢測(cè)手段，綜合各種信息，提高診斷率，對(duì)疑似結(jié)核性腦膜炎的患者盡早給與診斷性治療，降低患者病死率。

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