小兒急性病毒性腦炎超早期診斷依據(jù)的Logistic回歸分析

金 雅 何輝行 黃磊瑛 趙 青 黎淑芬

廣東東莞市石龍人民醫(yī)院兒內(nèi)科 東莞 523320

小兒急性病毒性腦炎（VE）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見類型，起病急，癥狀重，臨床表現(xiàn)不典型，其治療時機(jī)與預(yù)后密切相關(guān)。頭顱影像學(xué)、腦電圖、血液、病毒學(xué)檢測和腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對診斷有重要作用，但這些檢查也各有其局限性如早期檢測敏感性低或特異性低、不便于施行等，且不便及時和反復(fù)使用。為了提高對病毒性腦炎早期診斷的準(zhǔn)確性及可操作性，本實驗選取2012-01—2013-01在我院住院患兒中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染待排除為初診的患兒為研究對象，以Logistic回歸分析法回顧了資料較完整的266例病例，以期評價各診斷依據(jù)變量在超早期診斷中的靈敏度和特異度，考核回歸模型的價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2012-01—2013-01在我院住院患兒中，以“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染待排”為初診患兒為研究對象（具有診斷依據(jù)中任變量2項患兒），共266例。其中確診病毒性腦炎患兒189例為VE組，非病毒性腦炎患兒77例為非VE組。VE組均符合第7版《諸福棠實用兒科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。入院后3d內(nèi)對病例的各診斷依據(jù)情況逐一登記。

1.2 影響因素的篩選及賦值 以是否患有VE為因變量，以明顯疲倦、明顯頭痛、頻繁嘔吐、驚厥發(fā)作、高熱、上感癥狀、情志改變、意識障礙、感覺異常、運動障礙肌張力肌力異常、吞咽困難咽反射亢進(jìn)、語言障礙、共濟(jì)失調(diào)、腹痛腹瀉、皮膚黏膜皰疹、關(guān)節(jié)痛肌痛、眼結(jié)膜炎、敏感性體質(zhì)癥狀（包括過敏性鼻炎）、血壓增高、病理征陽性、血常規(guī)異常、腦電圖異常、腰椎穿刺壓力增高、腦脊液檢驗異常、CT／MRI影像改變、甘露醇診斷性治療有效共25項診斷依據(jù)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，應(yīng)用后退法篩選變量，顯著性水平定為0.10。變量賦值為：否-0，是-1。

1.3 統(tǒng)計分析方法 不同癥狀數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，用百分比（%）表示，2組比較采用卡方檢驗；不同癥狀對病毒性腦炎診斷的影響采用Logistic回歸分析。使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義［2］。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 各個診斷依據(jù)變量在VE組和非VE組的發(fā)生率、靈敏度和特異度比較如表1所示，在明顯疲倦、明顯頭痛、頻繁嘔吐、驚厥發(fā)作、高熱、上感癥狀、情志改變、意識障礙、共濟(jì)失調(diào)、皮膚黏膜皰疹、敏感性體質(zhì)癥狀（包括過敏性鼻炎）、血壓增高、病理征陽性、腦電圖異常、腰椎穿刺壓力增高、腦脊液檢驗異常、甘露醇診斷性治療有效的變量，2組發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而在感覺異常、運動障礙肌張力肌力異常、吞咽困難咽反射亢進(jìn)、語言障礙、腹痛腹瀉、關(guān)節(jié)痛肌痛、眼結(jié)膜炎、血常規(guī)異常、CT／MRI影像改變的變量，2組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 Logistics回歸分析 以是否病毒性腦炎為因變量，以VE組和非VE組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義的癥狀為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，Logistic回歸分析的顯著性檢驗統(tǒng)計量卡方值為229.486，P＜0.001，提示Logistic回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義。

在本研究的266例患者，病毒性腦炎189例，非病毒性腦炎77例。在189例病毒性腦炎患者中，用Logistic回歸方程預(yù)測正確180例，正確率即靈敏度為95.2%（180／189）；在77例非病毒性腦炎患者中，用Logistic回歸方程預(yù)測正確68例，正確率即特異度為88.3%（68／77）；總正確率93.2%（248／266），提示Logistic回歸方程對病毒性腦炎診斷的靈敏度和特異度均較高。

表2為不同癥狀對病毒性腦炎診斷影響的分析結(jié)果，從中可以看出，在病毒性腦炎的超早期診斷依據(jù)變量中，頻繁嘔吐、意識障礙、共濟(jì)失調(diào)、病理征陽性、腰椎穿刺壓力增高、腦脊液檢驗異常、甘露醇診斷性治療有效的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而明顯疲倦、明顯頭痛、驚厥發(fā)作、高熱上感癥狀、情志改變、皮膚黏膜皰疹、敏感性體質(zhì)癥狀（包括過敏性鼻炎）、血壓增高、腦電圖異常對病毒性腦炎超早期診斷的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)表中結(jié)果，可以寫出如下回歸方程：Logistic｛P／（1-P）｝＝-1.101-3.007×（頻繁嘔吐）-3.136×（意識障礙）＋2.319×（共濟(jì)失調(diào)）＋2.702×（病理征陽性）＋3.776×（腰椎穿刺壓力增高）＋2.285×（腦脊液檢驗異常）＋4.223×（甘露醇診斷性治療有效）。

表1 2組各個診斷依據(jù)變量在VE組和非VE組的發(fā)生率、靈敏度和特異度比較 （%）

表2 不同癥狀對病毒性腦炎診斷的影響

3 討論

小兒急性病毒性腦炎（VE）是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，由多種病毒直接感染造成腦實質(zhì)病變，并引起一系列相關(guān)臨床表現(xiàn)的傳染?。?］。其通常指無一定季節(jié)性的不經(jīng)節(jié)肢動物傳播的一些病毒所致的原發(fā)性腦炎（不包括乙腦和狂犬病）。因VE起病急、變化快、病情危重，成為造成小兒死亡和中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的主要原因之一。［3］

越來越多的統(tǒng)計表明早期診斷盡早治療對VE的療效預(yù)后有重要意義，而病程的前3d即超早期診斷和及時治療是控制疾病進(jìn)展并降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及病死率的關(guān)鍵［4-5］。

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)不同細(xì)胞群的胞膜上存在不同的特異性受體，使VE易感部位不同，對不同病毒的易感性也有差異，導(dǎo)致了病理和臨床癥狀各有側(cè)重。常見病理改變包括神經(jīng)元的灶性壞死、炎性膠質(zhì)結(jié)節(jié)、血管周圍淋巴細(xì)胞聚集、腦水腫，出現(xiàn)急性腦炎或亞急性硬化性全腦炎。若影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能，廣泛性大腦功能紊亂可引起腦電圖異常［1，6］。

依據(jù)其致病機(jī)制，在基層醫(yī)院觀察VE病程的超早期（約發(fā)病3d內(nèi)）診斷有意義的臨床表現(xiàn)、輔助檢查常為：（1）前驅(qū)癥狀：急性或亞急性高熱、上感癥狀。（2）常見伴隨癥狀：腹痛腹瀉、關(guān)節(jié)痛肌痛、眼結(jié)膜炎、敏感性體質(zhì)癥狀（過敏性鼻炎病史）、皮膚黏膜皰疹等。（3）可疑有腦實質(zhì)損害的癥狀及體征：顱內(nèi)高壓表現(xiàn)（明顯疲倦、明顯頭痛、頻繁嘔吐、血壓增高）、情志改變（精神抑郁、情緒低沉，少言少動，發(fā)呆；或為欣快、激動、煩躁、喊叫、打人罵人、撕衣毀物、模仿動作、模仿語言）、意識障礙（淡漠、意識朦朧、嗜睡、昏睡，重者昏迷）、神經(jīng)元功能損害癥狀（驚厥發(fā)作、大汗淋漓、肢體運動障礙、肌張力肌力異常、吞咽困難、咽反射亢進(jìn)、感覺異常、語言障礙、共濟(jì)失調(diào)、病理征陽性）等。（4）輔助檢查：血常規(guī)、腦電圖、腦脊液檢驗異常、CT／MRI影像改變。（5）甘露醇診斷性治療顯效［4，7-9］。需鑒別診斷的非VE組主要有化膿性腦炎、結(jié)核性腦炎、癲、上呼吸道感染合并高熱驚厥、鼻竇炎、急性胃炎、急性腸炎、呼吸道感染合并膿毒血癥、良性肌炎、闌尾炎、腎病綜合征等。

目前VE的早期診斷缺乏有效的方法，主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗。醫(yī)療工作者一直不懈努力，尋求早期診斷的方法。在腦電圖、CT／MRI、腦脊液檢查、病原體培養(yǎng)分離等檢查技術(shù)中各有優(yōu)勢和不足，或費用昂貴，或依賴檢查設(shè)備要求高，或等待時間較長，或是存在創(chuàng)傷和風(fēng)險，以及陽性率不高或特異性欠佳等［10-12］。對于第一手接觸患兒的常常是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，早期癥狀不典型時家屬重視度不夠依從性欠佳，對于有創(chuàng)性、費用高的檢查不易接受，也不便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行，而臨床早期常缺乏特異性癥狀體征，血常規(guī)及腦脊液常規(guī)生化均可以在正常范圍，需臨床醫(yī)生高度警惕、密切動態(tài)觀察、反復(fù)與家屬溝通才能確診或排除。眾多診治體會有著共識，即臨床癥狀的觀察最為重要。所以是否進(jìn)行VE治療包括脫水劑用量、激素、球蛋白、抗生素選擇等臨床醫(yī)師面臨的決策常常難以客觀掌控其尺度。

本實驗通過臨床感性觀察篩選出可疑VE的診斷變量，嘗試通過統(tǒng)計學(xué)的方法回顧分析各個變量特點，建立Logistic回歸分析模型，以協(xié)助早期診斷，并逆向分析該模型是否具有合理性。實驗結(jié)果表明，在病毒性腦炎的超早期診斷依據(jù)變量中，頻繁嘔吐、意識障礙、共濟(jì)失調(diào)、病理征陽性、腰椎穿刺壓力增高、腦脊液檢驗異常、甘露醇診斷性治療有效的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。用Logistic回歸方程預(yù)測靈敏度為95.2%，特異度為88.3%。

以上因素與上述分析的致病機(jī)制密切相關(guān)，可作為小兒VE早期判斷的參考指標(biāo)，對臨床起到指導(dǎo)作用，值得一提的是，甘露醇治療顯效具有高特異性，且對于難以超早期鑒別的非VE組疾病患兒診斷有實際意義。部分學(xué)者報道腦電圖在VE早期診斷（7d內(nèi)）有較高靈敏度，單對病因診斷的幫助缺乏特異性，本實驗結(jié)果提示其在VE超早期診斷的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮病程超早期腦損傷尚輕，還未導(dǎo)致腦電波改變有關(guān)［10］。故早期甘露醇治療不僅是有意義的診斷性治療，而且對病程超早期阻斷腦損傷有積極的意義。根據(jù)本實驗的逆向分析可表明，依據(jù)這些因素應(yīng)用Logistic回歸分析建立的VE超早期診斷模型有較高的靈敏度和特異度，可嘗試運用于臨床協(xié)助早期診斷。

本實驗進(jìn)行了新方法的探索性研究，期待有更大樣本、更廣地域、更長時期的完整系統(tǒng)的研究以得出更加全面的回歸分析模型和不同地域、病原體等各類回歸分析模型，以更好的指導(dǎo)臨床工作。

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