鹽酸帕羅西汀聯(lián)合心理治療對(duì)腦卒中后抑郁的療效及對(duì)高敏C反應(yīng)蛋白的影響

段智慧 周海濤 劉瑞華

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽(yáng) 471000

腦卒中以其高患病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率越來越受到大家的關(guān)注。而腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指卒中對(duì)患者產(chǎn)生的身體心理應(yīng)激，是腦血管病常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率多在40%～50%，可延長(zhǎng)患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，影響患者的生活質(zhì)量，并且增加腦血管病患者的病死率［1］。本研究主要探討鹽酸帕羅西汀聯(lián)合心理干預(yù)治療對(duì)PSD患者神經(jīng)功能的影響及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與其相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010-08—2012-08在我院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)病區(qū)住院的PSD患者108例，腦梗死79例，腦出血29例；男66例，女42例；年齡41～76歲，平均（62.2±8.9）歲，病程（42.86±6.84）d。隨機(jī)分為3組：常規(guī)治療組、帕羅西汀組及帕羅西汀聯(lián)合心理干預(yù)治療組各36例。3組患者年齡、性別、病程、性質(zhì)、病變部位等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者均符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查證實(shí)；PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分≥17分；除外昏迷、嚴(yán)重失語(yǔ)、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、既往有精神病史或抑郁焦慮史、嚴(yán)重抑郁癥、特大面積腦梗死、出血量超過30mL的腦出血、心肌梗死、肝腎功能不全、癌癥等。

1.3 方法 3組患者均按中國(guó)腦血管病防治指南給予常規(guī)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、控制危險(xiǎn)因素等治療，并在病情穩(wěn)定后盡早行康復(fù)訓(xùn)練；帕羅西汀組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予鹽酸帕羅西?。酚?，浙江華海藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H 20031106）20mg／d晨起頓服；聯(lián)合組在帕羅西汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù)治療，由我院心理咨詢師進(jìn)行以認(rèn)知行為療法為主的心理干預(yù)，以上心理治療2次／周，45 min／次；3組觀察治療6周后進(jìn)行評(píng)分。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 于入院前及入院6周后分別采用HAMD評(píng)定抑郁癥狀、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)定神經(jīng)功能以及改良Barthel指數(shù)評(píng)定患者的日常生活質(zhì)量；所有入選患者于入選次日晨起及治療6周后抽取空腹肘靜脈血檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。并密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前各組NIHSS、BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周后，各組NIHSS評(píng)分較治療前顯著下降，BI評(píng)分較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；帕羅西汀組、聯(lián)合治療組與常規(guī)治療組相比NIHSS、BI評(píng)分顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組 NIHSS、BI評(píng)分較帕羅西汀組顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。治療前各組HAMD評(píng)分、hs-CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周后，常規(guī)治療組HAMD評(píng)分、hs-CRP水平較治療前相比無(wú)顯著變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；帕羅西汀組、聯(lián)合治療組與常規(guī)治療組相比，HAMD評(píng)分、hs-CRP水平顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組HAMD評(píng)分、hs-CRP水平下降程度顯著低于帕羅西汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

PSD是腦卒中后發(fā)生的嚴(yán)重情感障礙，發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是建立在腦卒中基礎(chǔ)上，多因素介導(dǎo)的神經(jīng)生物學(xué)和社會(huì)心理機(jī)制共同參與的結(jié)果；腦部器質(zhì)性損害起主要作用［4］。近年來研究發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)病可能與下丘腦-垂體-腎上腺素軸（HPA）的功能障礙密切相關(guān)［5］。去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）神經(jīng)元的胞體位于腦干，其軸突通過基底節(jié)廣泛分布于額葉皮質(zhì)，腦卒中致上述部位損害可使NE和5-HT合成顯著減少而導(dǎo)致抑郁。而家庭、社會(huì)、生理等多因素也可導(dǎo)致腦卒中后生理和心理失衡產(chǎn)生反應(yīng)性抑郁［6］。

帕羅西汀為高選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，主要通過控制突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，提高神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙5-HT濃度，達(dá)到控制抑郁癥的目的。而5-HT遞質(zhì)活性增強(qiáng)，可改善及促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)功能。因此，帕羅西汀還可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［7］。而國(guó)產(chǎn)帕羅西?。酚眩﹥r(jià)格較進(jìn)口低廉，病人依存性好，且研究表明其療效與進(jìn)口帕羅西汀無(wú)明顯差異，故本研究使用國(guó)產(chǎn)帕羅西汀［8］。本研究發(fā)現(xiàn)帕羅西汀應(yīng)用6周后HAMD評(píng)分及BI評(píng)分均高于常規(guī)治療組。心理治療主要包括支持性心理治療和認(rèn)知行為治療［9］。心理干預(yù)是應(yīng)用心理學(xué)的理論和方法治療患者心理疾病，由心理治療師通過語(yǔ)言、表情、動(dòng)作、態(tài)度及治療師本身的人格特點(diǎn)幫助患者緩解負(fù)性情緒，樹立康復(fù)信心，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組抑郁程度較帕羅西汀組減輕。

表1 各組患者NIHSS、BI評(píng)分的比較 （±s）

表1 各組患者NIHSS、BI評(píng)分的比較 （±s）

注：與治療前相比，▲P＜0.05；與常規(guī)治療組相比，★P＜0.05；與帕羅西汀組相比，◆P＜0.05

組別 n NIHSS評(píng)分 BI評(píng)分治療前 第6周末 治療前 第6周末常規(guī)治療組 36 8.24±1.26 6.33±1.10▲ 39.54±9.39 65.09±10.17▲帕羅西汀組 36 8.84±1.57 5.01±1.38▲★ 40.12±9.50 78.25±11.84▲★聯(lián)合組 36 8.36±1.39 4.62±1.69▲★◆ 38.66±8.91 87.34±10.78▲★◆

表2 各組患者HAMD評(píng)分、hs-CRP水平的比較 （±s）

表2 各組患者HAMD評(píng)分、hs-CRP水平的比較 （±s）

注：與治療前相比，▲P＜0.05；與常規(guī)治療組相比，★P＜0.05；與帕羅西汀組相比，◆P＜0.05

組別 n HAMD評(píng)分 hs-CRP（mg／L）治療前 第6周末 治療前 第6周末常規(guī)治療組 36 32.53±8.30 29.24±6.75 14.36±3.65 13.55±4.28帕羅西汀組 36 33.21±9.08 19.67±4.29▲★ 15.81±5.66 10.86±3.09▲★聯(lián)合組 36 31.06±9.47 11.78±3.06▲★◆ 14.68±4.92 7.05±2.34▲★◆

hs-CRP是一種急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體組織損傷或缺血缺氧時(shí)濃度急劇升高，已有研究表明hs-CRP與PSD的發(fā)生具有明顯相關(guān)性，且hs-CRP含量越高，腦卒中患者抑郁障礙嚴(yán)重［10］。hs-CRP參與腦卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究者認(rèn)為hs-CRP水平代表機(jī)體的炎性狀態(tài)，而炎癥在某些情況下可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡及代謝紊亂，直接或間接影響患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌平衡狀況，導(dǎo)致患者抑郁的發(fā)生；另外，hs-CRP增高與腦梗死病情進(jìn)展及嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)帕羅西汀治療一段時(shí)間后hs-CRP水平較常規(guī)組明顯下降，也可作為PSD療效評(píng)定的一個(gè)指標(biāo)。

綜上，鹽酸帕羅西汀聯(lián)合心理治療能有效改善抑郁情緒，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)并能提高患者日常生活能力，降低體內(nèi)CRP的含量，故應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)PSD及早期治療；而腦卒中患者早期血hs-CRP水平可作為預(yù)測(cè)PSD發(fā)生及其嚴(yán)重程度的一項(xiàng)參考指標(biāo)。

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