標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱與常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)對重型顱腦損傷患者的療效

張應(yīng)春 時國兵

重慶市巫山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 巫山 404700

顱腦損傷（Traumatic brain injury）是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷［1］。根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定：傷后昏迷6h以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷常因顱內(nèi)血腫擠壓、創(chuàng)傷后或術(shù)后腦水腫加重，合并嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，病死率高達(dá)42%～70%［2］。急診開顱手術(shù)是國內(nèi)外對重型顱腦損傷病人常用的治療措施，是治療重型顱腦損傷最主要的方法，但療效并不理想。臨床上以往采用的成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科熊震小骨窗及傳統(tǒng)的額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓骨窗均難以明確出血來源，不能充分暴露額極、顳極以及顱底，難以徹底清除壞死腦組織及對出血來源的止血，同時由于減壓不充分，會導(dǎo)致惡性腦水腫、腦膨出，腦組織嵌頓而死亡［3-4］。本研究選擇我院2008-01—2012-07收治的142例重型顱腦損傷患者的臨床資料，觀察組72例患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)治療，取得了顯著療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2008-01—2012-07收治的142例重型顱腦損傷患者的臨床資料，所有患者均符合重型顱腦損傷患者的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩膿p傷類型主要包括單純硬膜外血腫、單純硬膜下血腫、遲發(fā)性血腫等。同時，經(jīng)過顱腦CT確診。排除嚴(yán)重心腦血管疾病以及嚴(yán)重肝腎功能不全疾病、惡心腫瘤的患者。觀察組（大骨瓣開顱手術(shù)治療）72例，男39例，女33例，年齡18～63歲，平均（34.5±2.5）歲；對照組（常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)）70例，男39例，女31例，年齡19～66歲，平均（35.0±2.7）歲。2組患者在年齡、性別等一般資料指標(biāo)上無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法 觀察組患者：患者的頭向其對側(cè)部位偏轉(zhuǎn)約45度，選取顴弓上緣以及耳前方約1.0cm處作為切口點。沿著發(fā)際線邊部級耳廓上部直到乳突上級，后沿弧形向上端直至患者的頂骨正中線等，將形成顱骨面積為10.0cm×15.0 cm骨窗。隨后將腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫以及壞死組織等，進(jìn)行清除。同時將硬腦膜弧形剪開，依據(jù)患者的病情堿硬膜下的血腫以及腦內(nèi)血腫等，進(jìn)行進(jìn)一步清除。最后行關(guān)顱、縫合、沖洗以及包扎等。

對照組患者：患者采用常規(guī)的骨瓣開顱手術(shù)，依據(jù)腦部挫裂傷以及血腫等情況進(jìn)行開顱減壓等手術(shù)操作，骨窗的直徑一般為6.0～8.0cm。2組患者于手術(shù)后都進(jìn)行常規(guī)抗生素的抗感染處理，對于失血過多的患者行輸血補(bǔ)液治療等。

1.3 療效判定 對患者進(jìn)行6個月的隨訪，同時依據(jù)鐘暉東等［5］研究，將其療效分為良好、中殘、重殘等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，χ2檢驗進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床療效 治療后，觀察組良好41例，中殘11例，重殘8例，植物生存4例，死亡8例，良好率56.94%。對照組良好23例，中殘8例，重殘11例，植物生存8例，死亡20例，良好率32.86%。觀察組患者的良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者的顱內(nèi)壓對比分析 開顱前，2組患者的顱內(nèi)壓基本相當(dāng)，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1～5天，2組患者的顱內(nèi)壓均明顯下降，觀察組患者下降更明顯，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者開顱前后的顱內(nèi)壓比較 （±s）

表1 2組患者開顱前后的顱內(nèi)壓比較 （±s）

注：與對照組比較，※P＜0.05

組別 n 開顱前 術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第5天觀察組 72 33.43±4.14 22.79±3.55※19.13 ±3.16※16.21 ±2.61※對照組 70 33.65±4.52 30.12±4.43 27.15±3.71 22.48±3.23

2.3 2組患者的并發(fā)癥情況 手術(shù)后，觀察組患者發(fā)生急性腦膨出、腦脊液漏、外傷性癲、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥分別為7、2、8、6例，并發(fā)癥發(fā)生率31.91%，而對照組患者以上并發(fā)癥分別9、6、12、9例，并發(fā)癥的發(fā)生率51.43%，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者良好率約為56.94%，明顯高于對照組的良好率，且差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第1～5天，2組患者的顱內(nèi)壓均明顯下降，觀察組患者下降更明顯，且差異出現(xiàn)了明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，但差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這和相關(guān)文獻(xiàn)的報道結(jié)果一致［10］，充分提示了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)對重型顱腦損傷患者具有十分顯著的療效，可明顯改善患者的臨床療效和降低患者顱內(nèi)壓。重型顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主要治療原則，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)，能清除約95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫，比常規(guī)開顱減壓術(shù)具有如下優(yōu)點［11］：首先，其暴露范圍廣，骨窗位置低，直視下可對額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進(jìn)行清除和術(shù)中止血。其次，減壓充分，由于骨窗范圍前達(dá)額骨顴突，下緣達(dá)顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了腦腫脹對側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出，達(dá)到充分外減壓目的。同時，必要時切除額極、顳極充分內(nèi)減壓，使顱內(nèi)組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內(nèi)壓增高，順利度過腦水腫高峰期［12］。此外，避免因骨窗較小造成術(shù)后腦組織在骨窗處嵌頓、壞死。STC的手術(shù)適應(yīng)證不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［13］，首先具有幕上血腫的手術(shù)指征，同時，患者有明顯意識障礙，伴有瞳孔開始變化的嚴(yán)重對沖性顱腦損傷，此外，患者術(shù)前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重，中線移位≥0.5cm以及側(cè)裂池、腦基底池壓窄、消失，或側(cè)裂池、第三腦室壓窄消失，則就宜行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)，若顱內(nèi)壓力較高時，可同時行去大骨瓣減壓［14］。

總之，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷患者具有明顯療效，其術(shù)后并發(fā)癥與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)基本相當(dāng)，但是前者的臨床療效和術(shù)后顱內(nèi)壓下降更加明顯，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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