腦白質(zhì)疏松癥與進(jìn)展性腦卒中的關(guān)系研究

肖 莉 王慶松 王 俊 潘先芳 彭 芳

成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 成都 610083

腦白質(zhì)疏松癥（leukoaraiosis，LA）是由加拿大神經(jīng)病學(xué)家Hachinski于1987年首次提出［1］，在影像學(xué)上表現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性腦室周?chē)蚱酉翪T呈斑片狀低密度影，磁共振T2WI上高信號(hào)T1WI上等或稍低信號(hào)灶。它的發(fā)生直接與血管危險(xiǎn)因素相關(guān)。進(jìn)展性腦卒中是指急性腦卒中發(fā)生后，神經(jīng)功能缺損程度呈階梯樣或進(jìn)行性加重，病死率及致殘率高，預(yù)后差［2］。目前進(jìn)展性腦卒中占所有缺血性腦卒中的30%左右，腦梗死患者伴有LA表現(xiàn)的病人較多，但是否與進(jìn)展性腦梗死相關(guān)，是否可作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-01—2012-01入院治療的進(jìn)展性腦卒中病例88例作為實(shí)驗(yàn)組。其中，男48例，女40例，年齡50～80歲，平均65歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病24h內(nèi)入院。（2）臨床癥狀、體征及頭部CT或MRI檢查符合急性腦梗死［3］。（3）病情在1周內(nèi)逐漸加重，神經(jīng)功能評(píng)分惡化（意識(shí)水平、肢體運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)≥2分，語(yǔ)言功能≥3分的加重）［4-5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血情況。（2）嚴(yán)重心、肺、肝、腎衰竭情況。并選取同期入院治療的非進(jìn)展性腦梗死病人98例作為對(duì)照組。男53例，女45例，年齡48～78歲，平均63歲；診斷標(biāo)準(zhǔn)同上，但病情在1周內(nèi)神經(jīng)功能評(píng)分下降＜2分。2組病人在性別、年齡無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 （1）所有病人入院后均空腹隔夜12h，于次日抽取肘靜脈血，測(cè)空腹血糖（fast blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyeride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）等指標(biāo)。（2）對(duì)2組患者入院第1天、第7天進(jìn)行意識(shí)水平、肢體功能等并進(jìn)行比較。其中肢體功能分為上肢運(yùn)動(dòng)和下肢運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用SSS評(píng)分。并觀察2組患者性別、飲酒史、吸煙史。（3）所有病人均接受包括T1、T2、液體恢復(fù)反轉(zhuǎn)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、彌散加權(quán)成像序列的磁共振檢查，根據(jù)FLAIR影像將患者白質(zhì)改變情況按Fazekas分級(jí)法分為0（無(wú)改變）、1（輕度）、2（中度）、3（重度）四個(gè)等級(jí)，2級(jí)以上程度白質(zhì)改變界定為白質(zhì)疏松。采用計(jì)算機(jī)輔助的腦白質(zhì)高信號(hào)定量方法，對(duì)患者雙側(cè)半球的腦白質(zhì)高信號(hào)體積進(jìn)行定量分析并記錄。腦白質(zhì)的容積值通過(guò)平均擴(kuò)散系數(shù)（average diffusion coefficient，ADC）來(lái)評(píng)定。通過(guò)比較腦白質(zhì)的高信號(hào)在兩組患者中的嚴(yán)重度以及容積值這兩個(gè)方面，來(lái)預(yù)測(cè)LA是否增加了進(jìn)展性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)腦血管狹窄方面給予相關(guān)比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1、2、3、4、5、6。

表1 2組一般情況對(duì)比

由表1可知，年齡、性別、飲酒與吸煙史2組患者無(wú)差異。但高血壓在實(shí)驗(yàn)組中占84.09%，對(duì)照組中占63.27%。

表2 2組患者生化指標(biāo)對(duì)比

由表2可知，F(xiàn)BG、TC、TG、HDL、LDL方面2組無(wú)差異。

表3 2組患者意識(shí)水平、肢體功能評(píng)分對(duì)比

由表3可知，第1天2組患者的神經(jīng)功能沒(méi)有顯著差異，但第7天，實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)功能水平顯著低于對(duì)照組。

表4 2組患者Fazekas分級(jí)比較 ［n（%）］

由表4可知，實(shí)驗(yàn)組輕度46.59%，中度36.36%，重度17.05%，合并LA患者47例 （53.41%）；對(duì)照組輕度為83.67%，中度16.33%，重度無(wú)，合并LA患者16例（16.33%）。

表5 患者腦血管狹窄發(fā)生部位及發(fā)生率比較 ［n（%）］

由表5可知，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生前后循環(huán)狹窄為13.63%，單純前循環(huán)狹窄26.14%，單傳后循環(huán)狹窄11.36%；對(duì)照組分別為6.12%、16.33%、10.20%。

表6 大腦半球不同區(qū)域腦白質(zhì)ADC值

由表6可知，無(wú)LA的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，大腦半球不同區(qū)域的腦白質(zhì)ADC不具有顯著差異，但具LA的實(shí)驗(yàn)組不同區(qū)域的腦白質(zhì)ADC值均大于對(duì)照組。

3 討論

以往的學(xué)者認(rèn)為腦白質(zhì)疏松癥是人體正常衰老的表現(xiàn)，且隨著年齡的增長(zhǎng)腦白質(zhì)疏松癥的發(fā)病率越高，這種現(xiàn)象在許多正常老年人體檢時(shí)也可發(fā)現(xiàn)［6］。近年研究表明，LA是由多種病因引起的一組臨床綜合征，且合并有認(rèn)知和行為障礙，被認(rèn)為是腦損害的早期標(biāo)志。2組患者在年齡、性別、飲酒吸煙史以及血壓、血糖、血脂方面發(fā)病率均無(wú)明顯差異。第1天2組患者的神經(jīng)功能沒(méi)有顯著差異，但在第7天，實(shí)驗(yàn)組的神經(jīng)功能水平顯著低于對(duì)照組。且在Fazekas分級(jí)、腦血管狹窄、腦白質(zhì)ADC值方面差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

LA屬脫髓鞘腦?。?］，其損害大腦白質(zhì)的植物神經(jīng)，并使其調(diào)節(jié)紊亂，不能自主調(diào)節(jié)以濡養(yǎng)支配區(qū)組織而發(fā)生的多樣性病理改變，嚴(yán)重時(shí)可侵犯整個(gè)中樞，導(dǎo)致神經(jīng)功能損害發(fā)生癱瘓而危機(jī)生命［8］。在本次研究中，在第1天2組患者的神經(jīng)功能水平?jīng)]有差異，但在第7天，實(shí)驗(yàn)組患者意識(shí)水平、肢體功能均差于對(duì)照組，并且實(shí)驗(yàn)組患者Fazekas分級(jí)中嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，提示了LA與進(jìn)展性腦卒中的關(guān)聯(lián)性。

腦血管狹窄是造成缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，腦血管狹窄造成腦細(xì)胞缺血死亡。本次研究中進(jìn)展性腦卒中患者發(fā)生腦血管狹窄的有52例（59.09%），而非進(jìn)展性腦卒中患者僅為32例（32.65%），提示了腦血管狹窄在進(jìn)展性腦卒中的危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)表示，LA可由小血管病變引起，因腦白質(zhì)在腦室周?chē)鸀槠べ|(zhì)長(zhǎng)髓支和白質(zhì)管吻合［9］，其血液循環(huán)能量本身就較差，加之腦血管狹窄，導(dǎo)致腦白質(zhì)長(zhǎng)期缺血、缺氧，引發(fā)病變。

Fazekas分級(jí)實(shí)驗(yàn)組輕度46.59%，中度36.36%，重度17.05%，合并LA患者47例（53.41%）；對(duì)照組輕度為83.67%，中度16.33%，重度無(wú)，合并LA患者16例（16.33%）。且合并LA的實(shí)驗(yàn)組患者在腦白質(zhì)ADC評(píng)分中均高于合并LA組的對(duì)照組，無(wú)LA的2組患者則ADC評(píng)分不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這也提示了LA合并進(jìn)展性腦卒中在大腦不同區(qū)域中的腦白質(zhì)改變。本次研究中還發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性腦卒中患者Fazekas及ADC評(píng)分提示LA病變范圍越大，其腦卒中越嚴(yán)重，治療后的預(yù)后效果越差。

有文獻(xiàn)追蹤報(bào)道合并LA的腦卒中患者病死率高于單純腦卒中患者。筆者認(rèn)為L(zhǎng)A由小血管病變導(dǎo)致，并且是一個(gè)連續(xù)的缺血性過(guò)程，并且對(duì)患者神經(jīng)功能的損害較為嚴(yán)重（意識(shí)水平及肢體功能下降），因此病死率較高。并且由于神經(jīng)功能受損，進(jìn)展性腦卒中患者不僅需要承受腦卒中的病變還需針對(duì)行為意識(shí)治療，一方面藥物的不良反應(yīng)增多，一方面患者臥床感染的機(jī)會(huì)增加，因而病死率較高。Clarke等［10］研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙明顯影響了腦卒中患者的預(yù)后。由于與記憶、情緒行為等智能有關(guān)的邊緣環(huán)路均位于腦室周?chē)?，故?dāng)腦室周?chē)l(fā)生病損時(shí)，環(huán)路中斷，可能會(huì)引起記憶、情緒障礙和行為異常?；颊叱霈F(xiàn)這些癥狀后，喪失了對(duì)患病狀況的認(rèn)知能力，不能積極尋求有效治療，可能進(jìn)一步影響腦卒中的預(yù)后。

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