超聲引導下切割式與抽吸式頸部淋巴結粗針活檢的比較

沈建紅 SHEN Jianhong

劉廣健1 LIU Guangjian

呂明德1 LU Mingde

謝曉燕1 XIE Xiaoyan

匡 銘1 KUANG Ming

方鋒凱3 FANG Fengkai

2. 廣東省中醫(yī)院超聲影像科 廣東廣州510120

3. 海南省詹州市人民醫(yī)院超聲科 海南詹州571700

頸部淋巴結腫大是臨床常見病，由于導致淋巴結腫大的病因復雜，確診較困難。而及時明確頸部淋巴結腫大的原因，對制訂治療方案、評估預后意義重大。目前超聲引導下穿刺粗針活檢是公認的獲取病理組織的首選取材方法[1]。本研究旨在前瞻性比較切割式與抽吸式活檢針在超聲引導下頸部淋巴結粗針活檢中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011-01～10中山大學附屬第一醫(yī)院就診斷的56例頸部淋巴結腫大患者，納入標準：①頸部淋巴結腫大，且能被常規(guī)超聲探及；②擬行超聲引導下穿刺活檢；③血小板計數(shù)≥50×109/ml，凝血酶原時間延長＜3 s；④患者知情同意。56例患者中，男26例，女30例；年齡13～83歲，平均（40.7±17.1）歲。按照隨機數(shù)字表法分為抽吸式活檢及切割式活檢。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法 采用Bard MagnumTM活檢槍及其Mn1820型18G切割式活檢針或Hakko Sonopsy C1型18G負壓抽吸式活檢針。超聲引導采用Siemens Accuson Sequoia 512彩色多普勒超聲成像儀，配備15L8w線陣探頭，頻率8～12 MHz；Toshiba Aplio XV彩色多普勒超聲成像儀，配備PLT-704AT線陣探頭，中心頻率7.5 MHz；Aloka α 10彩色多普勒超聲成像儀，配備UST-5412線陣探頭，頻率1～12 MHz。

1.3 穿刺活檢 患者行穿刺活檢術前均行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查頸部淋巴結。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因3～5 ml局部浸潤麻醉。麻醉成功后，于實時超聲引導下根據(jù)淋巴結的位置、大小、形態(tài)選擇不同穿刺部位、方向和角度，為獲取更多的有效病理組織，一般選擇沿淋巴結長軸進針活檢，穿刺路徑注意避開血管及頸部重要器官，取材路徑需避開淋巴結內液化壞死區(qū)。使用切割式活檢針時，需先用尖刀片切開皮膚約2 mm，經穿刺引導架將活檢針穿刺至目標淋巴結表面后，設定活檢槍取材長度為22 mm，彈射取材，每例患者穿刺2次；抽吸式活檢針則在超聲圖像引導下徒手直接經皮穿刺，活檢針進入目標淋巴結內后施加負壓，并在淋巴結內部前后抽吸2～3次，視取出組織情況，每例患者穿刺1～2次。獲得組織標本置于10%福爾馬林液內固定并送檢，以苯扎氯銨貼敷蓋傷口并壓迫10 min。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件，兩組淋巴結大小和活檢所用時間比較采用成組t檢驗，兩組活檢成功率比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組淋巴結大小比較 本組共活檢56個淋巴結，淋巴結直徑1.0～4.5 cm，平均（2.23±0.69）cm。其中，采用切割式活檢針穿刺29個，直徑1.4～4.5 cm，平均（2.38±0.78）cm；采用抽吸式活檢針穿刺27個（圖1），直徑1.0～3.4 cm，平均（2.07±0.55）cm，兩組淋巴結大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=－1.701, P＞0.05）。

2.2 兩組活檢耗時及取材成功率比較 采用切割式活檢針每例患者耗時5～12 min，采用抽吸式活檢針耗時3～10 min。抽吸式活檢平均耗時顯著少于切割式活檢，差異有統(tǒng)計學意義（t=－2.707, P＜0.05）。全部活檢病例均未發(fā)生出血、感染及鄰近神經或器官損傷等并發(fā)癥。采用切割式活檢針患者均取材2次；抽吸式活檢針取材1次8例（29.6%），取材2次19例（70.4%）。根據(jù)病理診斷結果，兩組取材成功率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.115, P＞0.05），見表 1。

圖1 患者男，52歲，行抽吸式活檢針穿刺。A.左側頸部淋巴結（N）腫大，呈類圓形，最大徑約1.8 cm，緊鄰頸部大血管；B.抽吸式穿刺針刺入淋巴結（N）內，針道（箭）顯示清晰（A.頸總動脈；V. 頸內靜脈）

表1 兩組活檢取材成功率比較

2.3 病理結果 56例患者中，病理診斷良性淋巴結31例，其中淋巴結核12例，反應性增生10例，壞死性淋巴結炎4例，慢性肉芽腫性炎3例，淋巴管瘤及結節(jié)病各1例；惡性淋巴結19例，其中轉移瘤15例，淋巴瘤4例；6例病理檢查顯示取材不足，未能獲得診斷。

3 討論

頸部淋巴結腫大病因復雜，僅依靠臨床表現(xiàn)、影像學及實驗室檢查往往難以確診，病理組織學檢查仍是診斷的“金標準”。獲取淋巴結組織的方法主要有細針抽吸細胞學檢查、粗針組織穿刺活檢和手術切除活檢。傳統(tǒng)的細針抽吸細胞學檢查創(chuàng)傷小、操作方便、快捷，但獲得的細胞涂片有時難以達到診斷要求[2]。粗針組織穿刺活檢能夠獲得充足的結構保存良好的組織，有助于更加精準地進行形態(tài)學觀察，并可以進一步行免疫組化檢查，診斷效率大大提高。Elvin等[3]報道，33例頸部淋巴結腫大患者采用細針抽吸細胞學檢查不能得出有效的診斷結果，而采用中號組織活檢針（1.2 mm）能在17例患者中提供更加豐富的診斷信息。細針抽吸細胞學檢查取材無效率約為25%，而粗針組織活檢針僅為3%。手術活檢雖然能夠獲得完整的淋巴結組織，但損傷大、費用高、術后并發(fā)癥相對較多、患者依從性較差。

超聲能夠清晰地顯示病灶范圍、內部結構、血流灌注狀態(tài)以及與周圍臟器及大血管的毗鄰關系，超聲引導下對病灶穿刺活檢具有較高的成功率[4]。隨著高頻超聲檢查探頭的普及，超聲不但可以清晰地顯示頸部淋巴結，而且由于超聲探頭小巧，能夠靈活選擇不同穿刺部位、方向和角度，更可以監(jiān)視活檢過程，實時顯示針尖所在部位，選取最佳穿刺途徑以獲取更多有效病理組織。因此，超聲引導下頸部淋巴結穿刺粗針活檢已經成為目前臨床首選的取材方法。

目前臨床上適用于淺表淋巴結組織粗針活檢的針具主要為切割式和抽吸式組織活檢針。切割式活檢針在自動活檢槍的高速彈射下切割組織，能夠避免組織的變形移位，取材飽滿，且獲得的組織結構保存良好，利于各種病理形態(tài)學檢查，臨床上使用最為廣泛。然而對于體積較小或者距離重要血管、器官較近的淋巴結，使用切割式活檢針取材對操作者技術要求高，需要注意操作安全性。相對于切割式活檢針在自動活檢槍的高速彈射下切割組織，采用負壓抽吸式活檢針進行超聲引導下頸部淋巴結活檢，可以更清晰地顯示針尖及針道，更容易調節(jié)和控制取材部位，尤其適用于距離頸部血管、器官較近的淋巴結取材。

本組共活檢56個淋巴結，其中切割式活檢針取材成功率為86.2%，抽吸式活檢針取材成功率為92.6%，兩者取材成功率無顯著差異。采用抽吸式活檢針時，8例（29.6%）淋巴結僅穿刺一次就獲得了足夠的標本，而切割式活檢針29例均取材2次。另外，對于體積較小或距離重要血管、器官較近的淋巴結，使用切割式活檢針取材對操作者技術要求更高，耗時亦相應增加。因此，本研究中使用抽吸式活檢針平均耗時顯著少于切割式活檢針。

韓峰等[5]報道349例頸部淋巴結超聲引導下活檢總取材成功率為88.0%，使用16G切割式穿刺活檢針取材成功率（95.5%）顯著高于18G針（83.3%）。Kim等[6]對155例無原發(fā)腫瘤病史的患者行頸部淋巴結穿刺活檢術，取材成功率高達94%。Screaton等[7]在247例未經選擇的頸部淋巴結腫大患者中（僅30%的患者有腫瘤病史），采用16G或18G切割式活檢針取材，成功率為92%，且高達80%的淋巴瘤患者，活檢獲得的組織足以進行淋巴瘤病理分型。本研究中兩種活檢針取材成功率均較高，其中抽吸式活檢取材成功率為92.6%，切割式活檢取材成功率為86.2%，與上述文獻報道結果相仿。本組6例患者因淋巴結內出現(xiàn)較多液化壞死，活檢未能得到足夠的組織進行病理診斷，可見淋巴結內液化壞死是造成淋巴結穿刺活檢失敗的主要原因[8]。

超聲引導下頸部淋巴結穿刺粗針活檢安全性高，本組全部活檢病例均未發(fā)生出血、感染及鄰近神經或器官損傷等并發(fā)癥，與Michael等[9]報道的一組469例超聲引導下淋巴結活檢（共行穿刺術536次，進針1485次，取材663次）無一例發(fā)生嚴重或輕微并發(fā)癥一致。無并發(fā)癥發(fā)生歸因于穿刺前行彩色多普勒超聲檢查、穿刺過程中超聲圖像的實時監(jiān)控及術前凝血參數(shù)篩查。本組病例隨訪時間1～10個月，未發(fā)現(xiàn)活檢后腫瘤種植。目前文獻報道超聲引導下頭頸部腫塊粗針活檢的針道腫瘤種植并發(fā)癥發(fā)生率極低（0～0.02%）[10]。

總之，超聲引導下頸部淋巴結穿刺粗針活檢操作簡單快速、創(chuàng)傷小、患者易于接受，為臨床首選取材方法。切割式與抽吸式活檢針用于頸部淋巴結穿刺活檢均有較高的成功率和安全性。抽吸式活檢針平均耗時少，針尖及針道顯示清晰，取材部位更易于調節(jié)和控制，尤其適合于距離頸部血管、器官較近的淋巴結取材。

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