平衡法心血池顯像評(píng)價(jià)2例慢性心力衰竭患者心臟再同步治療療效

李 婷 史蓉芳 李劍明 趙曉斌

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy,CRT）是慢性心力衰竭（CHF）的有效治療手段，應(yīng)用核素平衡法心血池顯像（equilibrium radionuclide angiography,ERNA）能夠評(píng)價(jià)心室收縮同步性及左右心室功能，并依此評(píng)估CRT的療效，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科應(yīng)用ERNA法評(píng)價(jià)2例CHF患者CRT后療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

病例1：患者男，54歲。因“間斷心悸19年，再發(fā)2周”入院。動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，短陣室性心動(dòng)過(guò)速。心臟超聲及心臟MRI均提示特發(fā)性心肌致密化不全，心功能不全，室間隔收縮期達(dá)峰時(shí)間早于左心室側(cè)壁及右室側(cè)壁0.07～0.08 s，心室間收縮期運(yùn)動(dòng)不同步。冠狀動(dòng)脈造影陰性。ERNA結(jié)果：左心室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為36%；右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）為43%；左、右心室舒張功能均受損；心室間相角程寬（PSW）、左心室相角程寬（LVPSW）、右心室相角程寬（PVPSW）均明顯增大，室間及室內(nèi)收縮同步性明顯減低（表1）?；颊咝呐K機(jī)械收縮明顯不同步，經(jīng)藥物治療后，心功能仍為NYHA Ⅲ級(jí)，有CRT指征。行CRT植入術(shù)，1周后復(fù)查超聲：室間隔、左心室側(cè)壁及右心室側(cè)壁測(cè)量點(diǎn)的收縮期達(dá)峰時(shí)間均為0.17 s，收縮期運(yùn)動(dòng)同步性較術(shù)前明顯改善。ERNA示左、右心室收縮、舒張功能及同步性均較術(shù)前明顯改善：LVEF、RVEF、左心室高峰充盈率（LVPFR）、右心室高峰充盈率（RVPFR）均升高；PSW、LVPSW、RVPSW均縮窄（表1）。

表1 病例1 CRT術(shù)前與術(shù)后心室功能參數(shù)比較

病例2：患者男，60歲。因“陣發(fā)胸悶、胸痛5年，加重1 d”入院。患者胸悶、胸痛無(wú)明顯誘因，偶伴心悸，休息后可緩解。入院后心臟超聲示右心室側(cè)壁收縮期達(dá)峰時(shí)間較左心室側(cè)壁遲約0.07 s，考慮存在心室間收縮期運(yùn)動(dòng)不同步；ERNA結(jié)果：左心室擴(kuò)大，LVEF為27%；RVEF為42%；左、右心室舒張功能均受損；PSW、LVPSW、RVPSW均增寬，心室間、心室內(nèi)收縮不同步。冠狀動(dòng)脈造影陰性。臨床診斷為擴(kuò)張型心肌病，藥物治療后心功能仍為NYHA Ⅳ級(jí)，有CRT指征。行CRT植入術(shù)，術(shù)后3個(gè)月心臟超聲示室間隔、左心室側(cè)壁及右心室側(cè)壁測(cè)量點(diǎn)收縮期達(dá)峰時(shí)間分別為0.16 s、0.18 s及0.16 s，表明心室間收縮同步性較CRT前明顯改善。復(fù)查ERNA結(jié)果與前次顯像相比：左心室整體收縮及舒張功能、左右心室間、心室內(nèi)運(yùn)動(dòng)同步性均明顯改善（表2）。

表2 病例2 CRT術(shù)前與術(shù)后心室功能參數(shù)比較

2 討論

CHF往往合并心臟傳導(dǎo)異常，引起左、右心室間及心室內(nèi)收縮不同步，導(dǎo)致舒張期心室充盈減少，左心室收縮力上升速度降低，時(shí)間延長(zhǎng)，加重二尖瓣反流及室壁逆向運(yùn)動(dòng)，最終致心室排血量下降[1]。

CRT是在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，通過(guò)糾正室間及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，恢復(fù)心臟收縮同步性，從而改善心臟功能，其治療機(jī)制主要是：①通過(guò)優(yōu)化房室間的傳導(dǎo)不同步，恢復(fù)心房收縮對(duì)左心室充盈的貢獻(xiàn)；②通過(guò)改善心室間機(jī)械運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，恢復(fù)心室射血效率；③通過(guò)減少心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的不均衡性，改善心室內(nèi)失同步收縮，增加左心室充盈時(shí)間，減輕室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)及二尖瓣反流，最終改善血流動(dòng)力學(xué)[2]。

目前多以最大運(yùn)動(dòng)耐力、6 min步行距離、心功能分級(jí)等指標(biāo)評(píng)價(jià)CRT術(shù)后療效，但此類指標(biāo)的判斷易受人為因素及偶然因素的影響。近來(lái)也有報(bào)道應(yīng)用組織多普勒超聲評(píng)價(jià)心臟收縮同步性，但由于影像欠清晰、受聲窗限制等因素，測(cè)量準(zhǔn)確性及重復(fù)性較低[3]。門(mén)控心肌灌注顯像亦能夠評(píng)價(jià)心臟收縮同步性，但目前僅有ECToolbox軟件可進(jìn)行同步性分析，應(yīng)用較受限。此外，以上方法均無(wú)法同時(shí)準(zhǔn)確測(cè)定右心室功能及收縮同步性。

ERNA能夠同時(shí)評(píng)價(jià)左、右心室收縮同步性及心室收縮、舒張功能，其對(duì)CHF患者CRT療效評(píng)價(jià)的應(yīng)用是目前國(guó)外研究的熱點(diǎn)。通過(guò)位相分析法，分別以PSW、LVPSW、RVPSW作為評(píng)價(jià)室間及室內(nèi)收縮同步性的指標(biāo)，方法客觀，重復(fù)性好。Bleeker等[4]應(yīng)用ERNA法評(píng)價(jià)心室機(jī)械收縮同步性，認(rèn)為該方法能夠探測(cè)心室機(jī)械收縮不同步，觀察者間和觀察者內(nèi)的變異性低；還能夠獲得心室收縮功能參數(shù)LVEF、RVEF及舒張功能參數(shù)LVPFR、RVPFR。由于應(yīng)用心室腔內(nèi)放射性計(jì)數(shù)與心臟容積成正比的原理，所計(jì)算的參數(shù)值準(zhǔn)確性較高。

本文2例患者均存在心臟機(jī)械收縮不同步，藥物治療后，NYHA心功能仍為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，均有心臟再同步治療指征。2例分別于CRT術(shù)前與術(shù)后1周和3個(gè)月復(fù)查ERNA，通過(guò)比較相角程寬及其他心功能參數(shù)的變化，觀察患者CRT術(shù)后療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2例患者CRT后心室間、心室內(nèi)收縮同步性及左、右心室收縮、舒張功能均較術(shù)前改善，且左心室改善較右心室更佳，原因可能與CRT的工作原理有關(guān)，不同部位心肌恢復(fù)同步收縮，最顯著的效益是左心室向主動(dòng)脈快速射血。Burri等[5]報(bào)道在CRT后半年左右，右心室射血分?jǐn)?shù)僅輕度改善，比左心室射血分?jǐn)?shù)改善程度低。

綜上所述，在CRT后早期即可糾正CHF患者室間及室內(nèi)的非同步激動(dòng)，從而恢復(fù)心臟同步收縮，改善心功能。ERNA能夠在CRT術(shù)前評(píng)價(jià)左、右心室收縮同步性及心功能，并于CRT后評(píng)估其療效。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 2007中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南. 中華心血管病雜志, 2007, 35(12): 1-18.

[2] St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure patients. Circulation, 2003,107(15): 1985-1990.

[3] Mandysová E, Mráz T, Táborsky M, et al. Reproducibility of tissue Doppler parameters of asynchrony in patients with advanced LV dysfunction. Eur J Echocardiogr, 2008, 9(4): 509-515.

[4] Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Frequency of left ventricular dyssynchrony in patients with heart failure and a narrow QRS complex. Am J Cardiol, 2005, 95(1): 140-142.

[5] Burri H, Domenichini G, Sunthorn H, et al. Right ventricular systolic function and cardiac resynchronization therapy.Europace, 2010, 12(3): 389-394.