血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性、冠狀動(dòng)脈造影正?；颊叩墓跔顒?dòng)脈病變

魏 靜 WEI Jing

張明哲2 ZHANG Mingzhe

紀(jì) 紅2 JI Hong

劉傳木2 LIU Chuanmu

2. 東營勝利油田中心醫(yī)院心內(nèi)科 山東東營257068

血管內(nèi)超聲（IVUS）是無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的一種診斷方法，可以準(zhǔn)確掌握血管的管壁形態(tài)及狹窄程度，在冠心病的診療中具有重要指導(dǎo)價(jià)值。近年有關(guān)IVUS的應(yīng)用研究在我國逐步深入，由于IVUS能夠顯示血管的橫斷面圖像，從而準(zhǔn)確地提供血管的諸多信息[1]。本研究利用IVUS進(jìn)一步評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（EET）陽性、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）正常者的冠狀動(dòng)脈病變，分析EET與CAG結(jié)果不一致的原因，以指導(dǎo)該類患者的臨床治療，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2005-01～2011-12勝利油田中心醫(yī)院心內(nèi)科擬診為冠心病的EET陽性、CAG正常或基本正常的98例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%，排除合并心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、結(jié)締組織病、腫瘤、近期創(chuàng)傷、肝硬化、急慢性感染、急慢性腎衰竭、甲狀腺功能低下、惡性貧血、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂等的冠心病患者。98例患者年齡37～73歲，平均（63.4±1.3）歲。

1.2 分組 ①為觀察女性雌激素對(duì)發(fā)病率的影響，根據(jù)是否絕經(jīng)將45例女性患者分為A1組（絕經(jīng)前及絕經(jīng)期，28例），其中3例合并高血壓；B1組（絕經(jīng)后，17例），其中4例合并高血壓，5例合并糖尿病，4例合并高脂血癥。②根據(jù)是否合并危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥）將53例男性患者分為A2組（無危險(xiǎn)因素，20例）；B2組（合并1～2個(gè)危險(xiǎn)因素，33例），其中10例合并高血壓，8例合并糖尿病，15例合并高脂血癥。

1.3 儀器與方法

1.3.1 EET 采用Schiller Agcardiovit CH-6340 BAAR型活動(dòng)平板儀，按布魯斯（Bruce）方案進(jìn)行EET，EET陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；②運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV；③運(yùn)動(dòng)中血壓下降。

1.3.2 CAG 采用Philips ALLura Xper FD10心血管造影儀，選用Cordis公司Judkin's、Amplatz造影導(dǎo)管和指引導(dǎo)管，并根據(jù)病變特點(diǎn)選用不同類型的導(dǎo)引鋼絲。使用歐乃派克或威視派克，采用Judkin's法，選擇多體位投照，充分暴露左冠狀動(dòng)脈（左主干、前降支、回旋支）及右冠狀動(dòng)脈。

1.3.3 IVUS 采用Jomed血管內(nèi)超聲顯像儀及超聲導(dǎo)管，導(dǎo)管外徑2.3F，為相控陣式探頭，頻率30 MHz，行CAG后，送0.3556 mm導(dǎo)絲至檢查血管遠(yuǎn)端，然后緩慢回撤，發(fā)現(xiàn)血管病變時(shí)經(jīng)計(jì)算機(jī)測(cè)量病變血管長度、管腔直徑及血管橫斷面積（CSA），計(jì)算面積狹窄程度；并根據(jù)回聲特征判斷斑塊是否偏心及斑塊性質(zhì)[3]。采用偏心指數(shù)（EI）判斷斑塊的偏心性：EI=（最大斑塊加中膜厚度―最小斑塊加中膜厚度）/最大斑塊加中膜厚度，EI≤0.5為偏心性損害，EI＞0.5為向心性損害。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 采用Olympus 1000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂（三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）、空腹血糖等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.7軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈IVUS檢查結(jié)果 98例患者CAG與IVUS診斷結(jié)果見表1。IVUS診斷完全正常7例患者中，男2例，女5例；輕、中度病變68例患者中，男34例，女34例；冠心病23例患者中，男17例，女6例。擬診為X綜合征的51例患者行IVUS檢查發(fā)現(xiàn)：完全正常3例（5.9%），輕、中度病變31例（60.8%），冠心病17例（33.3%）。

表1 CAG與IVUS診斷結(jié)果比較[n(%)]

2.2 冠狀動(dòng)脈IVUS圖像分析 對(duì)EET陽性、CAG完全正常的32例患者行冠狀動(dòng)脈IVUS檢查發(fā)現(xiàn)：7例受試者IVUS檢查未見明顯異常，25例52處血管共發(fā)現(xiàn)26處粥樣硬化斑塊，其中向心性斑塊10處、偏心性斑塊16處，纖維斑塊13處、脂質(zhì)斑塊9處、鈣化斑塊4處，其中發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊1處（圖1）。EET陽性、CAG輕、中度病變的66例患者行冠狀動(dòng)脈IVUS檢查發(fā)現(xiàn)：面積狹窄率≥75% 23例（34.8%），面積狹窄率＜75% 43例（65.2%），其中3例存在不穩(wěn)定斑塊。

2.3 根據(jù)IVUS結(jié)果分組后各組患者基本特征比較IVUS診斷冠心病的患者與IVUS提示冠狀動(dòng)脈完全正常人群相比，冠心病組男性（17例，73.9%）、典型心絞痛（17例，73.9%）、≥2個(gè)主要危險(xiǎn)因子（20例，87%）所占比例更高，而49例（72.1%）輕、中度冠狀動(dòng)脈病變患者也存在1～2個(gè)危險(xiǎn)因子，31例（45.5%）存在典型心絞痛，冠心病患者17例（73.9%）存在典型心絞痛，見表2。

2.4 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性導(dǎo)聯(lián)與冠狀動(dòng)脈病變程度比較 無危險(xiǎn)因子且心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性僅表現(xiàn)為Ⅱ、

圖1 患者男，56歲，IVUS診斷冠心病患者EET陽性、CAG完全正常的冠狀動(dòng)脈IVUS圖像。A.鈣化斑塊；B.偏心脂質(zhì)不穩(wěn)定斑塊；C.偏心纖維斑塊；D.向心性斑塊

表2 受試者的臨床基本特征

表3 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性導(dǎo)聯(lián)與冠狀動(dòng)脈病變程度比較

2.5 不同組別患者IVUS結(jié)果比較 女性A1組高血壓3例；B1組冠心病6例（35.3%），其中高血壓4例，糖尿病5例，高脂血癥4例。A1組與B1組冠心病陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.271, P＜0.05）。男性A2組冠心病2例（10.0%）；B2組冠心病15例（45.5%），其中高血壓8例，糖尿病8例，高脂血癥15例。A2組與B2組冠心病陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.172, P＜0.05），見表 4。

表4 不同性別患者IVUS結(jié)果比較

3 討論

近年無創(chuàng)治療技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于實(shí)體腫瘤的臨床治療，涉及臨床醫(yī)學(xué)的多個(gè)學(xué)科[4-6]。自開展CAG后，發(fā)現(xiàn)部分患者有典型心絞痛而CAG正常，無法用冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或痙攣來定義。Kemp和Likoff報(bào)道了一組臨床表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作、EET提示明確的心肌缺血證據(jù)而CAG正常的患者，并將此種病癥命名為“X綜合征”[7]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是由于冠狀動(dòng)脈小血管功能紊亂引起，又稱“冠狀動(dòng)脈微循環(huán)紊亂”[8]，具有典型的勞力型心絞痛，CAG正常，EET顯示明確的缺血證據(jù)，排除了冠狀動(dòng)脈痙攣的情況。

本研究對(duì)51例具有典型心絞痛、EET陽性且CAG正常的患者進(jìn)行IVUS檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)完全正常3例（5.9%），輕、中度病變31例（60.8%），冠心病17例（33.3%）。由此可見，既往研究所謂的X綜合征患者，其中存在血管病變，甚至是冠心病患者。本組患者同期進(jìn)行IVUS檢查發(fā)現(xiàn)，完全正常7例（7.1%），輕、中度病變68例（69.4%），冠心病23例（23.5%），提示冠心病存在一定的漏診率。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)是心臟負(fù)荷試驗(yàn)的主流，盡管對(duì)冠心病的診斷敏感性較低，但是，對(duì)于判斷療效、監(jiān)視病情的可靠性較好。倪祝華等[8]報(bào)道EET的敏感度為68%，特異性77%；多支冠狀動(dòng)脈病變者EET的敏感度與特異度分別為81%、66%；左冠狀動(dòng)脈主干或多支病變者敏感度與特異度分別為86%、53%。本研究結(jié)果顯示，無危險(xiǎn)因子且心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性僅表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、avF ST-T改變者存在冠狀動(dòng)脈病變的可能性小。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)的陽性導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、avF及V4～6時(shí)68例（74.7%）存在不同程度的血管病變，可見運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段壓低可以提供診斷信息。CAG作為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)斑塊狹窄部超過有效截面積40%時(shí)，血管常發(fā)生重塑以維持正常的管腔面積，血管造影難以發(fā)現(xiàn)這部分病變。IVUS可以顯示血管橫斷面，觀察動(dòng)脈粥樣硬化的形態(tài)及發(fā)展過程，是血管造影術(shù)所不具備的。IVUS不僅能對(duì)血管腔及病變進(jìn)行精確測(cè)量，還能準(zhǔn)確地判斷病變的性質(zhì)，其對(duì)脂質(zhì)斑塊的識(shí)別準(zhǔn)確率可達(dá)100%[9]。Hodgson等[10]報(bào)道，對(duì)于126例胸痛而CAG正常的患者行IVUS檢查，發(fā)現(xiàn)88例（69.7%）患者前降支存在斑塊結(jié)構(gòu)，與本研究結(jié)果基本相符。本研究顯示，EET陽性、CAG正常的患者僅7例（7.1%）IVUS未發(fā)現(xiàn)血管病變，91例（92.9%）患者存在不同程度的血管病變及斑塊形成，提示IVUS對(duì)于冠狀動(dòng)脈輕、中度病變及不穩(wěn)定斑塊的診斷優(yōu)于CAG，IVUS可以進(jìn)一步了解冠狀動(dòng)脈病變的性質(zhì)、嚴(yán)重性和斑塊穩(wěn)定性，對(duì)于EET陽性而CAG正?；蚧菊５幕颊撸瑧?yīng)行IVUS檢查明確診斷，以指導(dǎo)下一步治療。

總之，對(duì)于EET陽性而CAG正常的患者行IVUS檢查可以早期檢出動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并顯示其形態(tài)及性質(zhì)，從而為臨床治療方案的選擇提供更為可靠的依據(jù)，降低冠心病的漏診率。因此，對(duì)于合并危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙者，即使CAG未發(fā)現(xiàn)異常，如果具備條件應(yīng)行IVUS檢查進(jìn)一步明確診斷。由于本研究納入EET陽性、CAG正常的患者，使入選病例數(shù)受到限制，并且由于實(shí)驗(yàn)設(shè)備的限制，有待臨床進(jìn)一步深入研究。

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