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    抑郁癥患者存在胃腸道癥狀的原因分析及應(yīng)對(duì)策略

    2013-12-09 00:25:22王培升孫樹(shù)華劉坤蘭趙紅利
    中外醫(yī)療 2013年12期
    關(guān)鍵詞:去甲抗抑郁幽門

    王培升 劉 義 孫樹(shù)華 劉坤蘭 趙紅利

    1.滄縣中醫(yī)院,河北滄縣 061000;2.滄州和平醫(yī)院,河北滄州 061001

    1 抑郁癥病因及癥狀簡(jiǎn)述

    抑郁癥是一種常見(jiàn)的心境障礙,以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征,且心境低落與其處境不對(duì)稱,嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向,每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解,部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。迄今為止,抑郁癥病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前公認(rèn)的病因包括:

    1.1 遺傳因素

    大樣本人群遺傳流行病學(xué)調(diào)查,與患病者血緣關(guān)系愈近,患病概率越高。一級(jí)親屬患病的概率越高于其他親屬,這與遺傳疾病的一般規(guī)律相符。

    1.2 生化因素

    兒茶酚胺作用說(shuō),主要指抑郁癥的發(fā)生可能與大腦突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素濃度下降有關(guān)。由于很多抗抑郁劑,如選擇性5-HT 再攝取抑制劑或者選擇性5-HT 和NE 再攝取抑制劑等使用后,雖然大腦突觸間隙這些神經(jīng)遞質(zhì)的濃度很快身高,但抗抑郁的效果一般還需要2周左右才會(huì)起效,因此又有了5-HT 和NE 受體敏感性增高(超敏)的假說(shuō)。

    1.3 心理-社會(huì)因素

    各種重大生活事件突然發(fā)生,或長(zhǎng)期存在會(huì)引起強(qiáng)烈或者(和)持久的不愉快的情感體驗(yàn),導(dǎo)致抑郁癥的產(chǎn)生。

    抑郁癥臨床癥狀典型的表現(xiàn)包括三個(gè)維度活動(dòng)的降低:情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減低,其中很大一部分患者會(huì)以軀體癥狀表現(xiàn)為主。軀體癥狀以消化道癥狀為常見(jiàn),可表現(xiàn)噯氣、反酸、惡心、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等。患者常常會(huì)糾纏于某一軀體癥狀,并產(chǎn)生疑病觀念,進(jìn)而發(fā)展為疑病、虛無(wú)、和罪惡妄想,但內(nèi)科檢查卻沒(méi)有大的問(wèn)題,相應(yīng)的治療效果也不明顯。

    因此,針對(duì)于主要表現(xiàn)的消化道癥狀,該科室聯(lián)合胃鏡室進(jìn)行了關(guān)于存在胃腸道癥狀抑郁患者的胃鏡表現(xiàn)的相關(guān)調(diào)查。

    2 關(guān)于存在胃腸道癥狀抑郁患者的胃鏡表現(xiàn)的調(diào)查及結(jié)論

    該院門診感到因抑郁狀態(tài)、抑郁癥就醫(yī)人群逐漸增多,就此該科室與胃鏡室聯(lián)合進(jìn)行了關(guān)于存在胃腸道癥狀抑郁患者的胃鏡表現(xiàn)的調(diào)查,入選了明確有抑郁狀態(tài)或抑郁癥并有胃腸道癥狀,需除外胃腸器質(zhì)病變患者1 783例,其中胃鏡陽(yáng)性所見(jiàn)以幽門持續(xù)開(kāi)放、舒張遲緩為多見(jiàn),見(jiàn)表1。

    抑郁狀態(tài):是指人的一種持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短的消極情緒狀態(tài),是患者自身感覺(jué)處低落狀態(tài),其心境抑郁,悲觀厭世及憂心忡忡,不愿與人交往,對(duì)自我才智、能力的評(píng)價(jià)、估計(jì)過(guò)低,對(duì)周圍環(huán)境困難估計(jì)過(guò)高的一種狀態(tài),這種狀態(tài)持續(xù)時(shí)間相對(duì)抑郁癥的持續(xù)性來(lái)說(shuō)時(shí)間短,可以伴或不伴其他器質(zhì)性病變,可以通過(guò)藥物或不通過(guò)藥物(如心理咨詢干預(yù)、自我調(diào)節(jié)等改善或消除)。

    表1 抑郁狀態(tài)和抑郁癥組的情況比較[n(%)]

    根據(jù)該次調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示得出結(jié)論為:抑郁癥及抑郁狀態(tài)患者出現(xiàn)胃腸癥狀者,其中幽門持續(xù)開(kāi)放及幽門舒張遲緩病例數(shù)約占據(jù)總?cè)脒x病例數(shù)的72.9%,大致正常者約占總?cè)脒x病例數(shù)的7.7%,存在潰瘍、胃癌等明顯氣質(zhì)病變患者數(shù)約占總?cè)脒x病例數(shù)的14.5%,其他約占總?cè)脒x病例數(shù)的4.9%,通過(guò)數(shù)據(jù)顯示抑郁癥患者出現(xiàn)胃腸道癥狀者,幽門持續(xù)開(kāi)放及幽門舒張遲緩者比例明顯增高,由此可見(jiàn)抑郁癥患者出現(xiàn)胃腸道癥狀的原因,很可能與幽門持續(xù)開(kāi)放或幽門開(kāi)張遲緩有關(guān)。

    3 關(guān)于存在胃腸道癥狀抑郁患者的病理生理分析

    在正常情況下,幽門口是收縮關(guān)閉的。幽門持續(xù)開(kāi)放及幽門舒張遲緩是一種胃腸道動(dòng)力異常。然而胃腸動(dòng)力異常十分常見(jiàn),消化道的活動(dòng)受自主神經(jīng)支配,現(xiàn)在研究認(rèn)為,消化道不只是一條有上皮內(nèi)襯的肌肉管道,它具有腸神經(jīng)系統(tǒng),可以不依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)獨(dú)立行使功能。腸神經(jīng)系統(tǒng)可直接接受胃腸道內(nèi)各種信號(hào),同時(shí)也受中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)即腦-腸軸,腦-腸軸在調(diào)控胃腸道的運(yùn)動(dòng)、分泌、血液和水及電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)上都有重要作用??傊袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的完整性以及它們之間的協(xié)調(diào)對(duì)于胃腸道動(dòng)力的調(diào)節(jié)起重要作用。各種精神心理因素及疾病如抑郁癥可以造成腦-腸軸的紊亂,從而引起胃腸道功能的紊亂,包括引起幽門口的持續(xù)開(kāi)放。大量研究及國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)5-羥色胺對(duì)消化道平滑肌具有收縮及促進(jìn)增生、增殖的作用。所以當(dāng)5-羥色胺在作用受體的濃度下降可使消化道的平滑肌舒張、減緩增生等,從而使幽門口開(kāi)放或開(kāi)張遲緩。

    抑郁癥患者出現(xiàn)一系列癥狀的胃腸道癥狀,此前常認(rèn)為是胃腸功能紊亂所致,而常無(wú)客觀性表現(xiàn)異常,經(jīng)腹部CT、超聲等檢查均不會(huì)有陽(yáng)性表現(xiàn),僅可通過(guò)胃鏡等直觀性強(qiáng)的檢查發(fā)現(xiàn)有臨床意義的表現(xiàn),通過(guò)本次抑郁狀態(tài)及抑郁癥胃腸道癥狀胃鏡表現(xiàn)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),入選的抑郁狀態(tài)或抑郁患者的胃鏡表現(xiàn)多數(shù)為幽門持續(xù)開(kāi)放,并造成膽汁反流、食管反流等,與患者出現(xiàn)的噯氣、反酸、惡心、腹脹等臨床癥狀相吻合。經(jīng)本次調(diào)查證實(shí),抑郁癥患者出現(xiàn)胃腸道癥狀是有其客觀性臨床檢查作為依據(jù)的,不單純是精神心理疾病軀體化癥狀的一個(gè)表現(xiàn)。

    4 針對(duì)抑郁癥本身及消化道癥狀的應(yīng)對(duì)策略

    對(duì)于抑郁癥本身及消化道癥狀在應(yīng)對(duì)策略上的把握應(yīng)有所側(cè)重,注意藥物的選擇,治療上應(yīng)在抗抑郁治療的同時(shí),還應(yīng)重視患者幽門持續(xù)開(kāi)放及開(kāi)閉遲緩造成的膽汁反流及局部糜爛充血等情況,及其造成的相關(guān)癥狀,在應(yīng)用抗抑郁藥物的同時(shí)配合應(yīng)用胃腸功能調(diào)節(jié)劑,改善幽門開(kāi)閉遲緩、持續(xù)開(kāi)放或開(kāi)閉過(guò)于迅速等情況。首先,目前常用的抗抑郁藥物主要有以下幾類:

    ①三環(huán)類抗抑郁藥物,代表藥物有多塞平、阿米替林、氯米帕明,藥理作用是提高突觸間隙去甲腎上腺素和5-HT 含量而起到治療作用。②四環(huán)類抗抑郁藥物,代表藥物馬普替林,療效與三環(huán)類藥物相當(dāng),但相對(duì)不良反應(yīng)較小。③選擇性5-HT 再攝取抑制劑,代表藥物有:氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭(俗稱“五朵金花”)藥理作用是選擇性5-HT 再攝取,使突觸間隙5-HT 含量增高,目前是全球公認(rèn)的一線抗抑郁藥物。④5-HT 與去甲腎上腺素再攝取抑制劑,代表藥物文拉法辛和度洛西汀,藥理作用是具有5-HT 和去甲腎上腺素雙重?cái)z取抑制作用。⑤去甲腎上腺素能和特異性5-HT 能抗抑郁藥代表藥物米氮平,該藥物通過(guò)增強(qiáng)去甲腎上腺素、5-HT 從突觸前摸的釋放,來(lái)發(fā)揮作用。

    其次,在改善胃腸道癥狀方面,治療的重要目的就是使幽門變?yōu)槭湛s關(guān)閉狀態(tài),這類藥物可選用H2受體拮抗劑或目前臨床應(yīng)用更廣泛效果更可靠的質(zhì)子泵抑制劑,以此來(lái)減少胃酸分泌,降低胃液PH值,改善反流癥狀?;蛘呖筛鶕?jù)病情、癥狀選用PPI藥物的代次,如1 代PPI 代表藥物奧美拉唑,2 代PPI 代表藥物蘭索拉唑,3 代PPI 代表藥物泮托拉唑。此外,還應(yīng)聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥物調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)節(jié)律,改善胃幽門動(dòng)力狀態(tài),改善胃排空,改善成人生理性消化道推進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力,從而改善其消化道癥狀,在這方面可選擇藥物如曲美布汀、多潘立酮等,也可選用高選擇性激動(dòng)消化道粘膜下神經(jīng)叢的5-TH4 受體,促進(jìn)乙酰膽堿釋放,從而產(chǎn)生上消化道促動(dòng)力作用的莫沙比利等。在改善胃腸道癥狀方面,應(yīng)用舒必利也收到了良好效果,舒必利為苯甲酰胺類抗精神病藥物,其作用為選擇性阻斷中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體,發(fā)揮抗抑郁和鎮(zhèn)吐作用,并有抗膽堿能作用,可以松弛胃腸道平滑肌,也能阻斷周圍M膽堿受體而發(fā)揮抑酸治療消化性潰瘍作用及松弛胃腸道平滑肌降低腹內(nèi)壓作用,改善抑郁癥及其胃腸道軀體癥狀。

    通過(guò)臨床治療觀察,經(jīng)過(guò)抗抑郁藥物聯(lián)合胃腸功能調(diào)節(jié)劑,抑郁癥患者的胃腸道癥狀改善情況較為理想,在抑郁癥患者改善抑郁癥本身癥狀的基礎(chǔ)上胃腸道癥狀也得到明顯改善。

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