護(hù)理干預(yù)在糖尿病腎病血液透析患者中的應(yīng)用

羅冬梅 賴(lài) 燕 林堅(jiān)雄

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見(jiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因［1，2］。近年來(lái)，隨著糖尿病患者的增多，DN已成為導(dǎo)致終末期腎病的主要原因，在國(guó)內(nèi)僅次于慢性腎炎。血液透析是終末期腎病患者維持生命、提高生存質(zhì)量的一種較為安全有效的療法［2］。由于DN的特殊性，透析后其并發(fā)癥更多、存活率更低［3］。因此，應(yīng)有針對(duì)性地做好DN患者的護(hù)理工作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率和生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我院2008年3月～2012年3月收治在腎內(nèi)科進(jìn)行血液透析的94例DN患者進(jìn)行分組，采取不同的護(hù)理措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全面整體的護(hù)理干預(yù)效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者94例，均符合DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男52例，女42例。年齡42～74歲，平均53.7歲。病程1～20年，平均10.3年。將其隨機(jī)分對(duì)照組和干預(yù)組各47例，兩組患者在性別、年齡、病程方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即常規(guī)疾病知識(shí)宣教、用藥指導(dǎo)及依從性干預(yù)等;干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，針對(duì)可能發(fā)生的常見(jiàn)并發(fā)癥如心腦血管意外、低血壓、感染等給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，同時(shí)注意患者的心理指導(dǎo)、飲食護(hù)理、容量管理、生活指導(dǎo)等。

1.2.1 并發(fā)癥的護(hù)理

1.2.1.1 低血壓 低血壓是血液透析中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其先兆反應(yīng)主要為頭暈、打哈欠、有便意，典型癥狀主要為出冷汗、惡心嘔吐等。透析期間體重增加量過(guò)多是DN患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］，也是引起透析中低血壓的首要原因。因此，護(hù)士應(yīng)反復(fù)向患者講解透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多的危害，要保證兩次透析期間體重增加不能超過(guò)干體重的3%～5%。為避免低血壓的發(fā)生，在透析前應(yīng)做到:控制水分?jǐn)z入，以免脫水過(guò)快過(guò)多;減量或停服降壓藥。透析時(shí)應(yīng)注意:泵速需由慢開(kāi)始，逐漸加速;對(duì)易發(fā)生低血壓者，采用低溫透析、持續(xù)升壓藥泵入、高低鈉序貫透析的方法來(lái)維持機(jī)體血漿膠體滲透壓;使用生物相容性好的透析器，如血仿膜等。在透析結(jié)束前或透析2 h以后進(jìn)食易發(fā)生低血壓，因此最好在透析2 h內(nèi)進(jìn)食，以干食為宜［5］。嚴(yán)密檢測(cè)透析過(guò)程中生命體征的變化，當(dāng)患者出現(xiàn)上述低血壓反應(yīng)時(shí)，立即使患者處于頭低腳高位，減少超濾率，減慢泵流速，必要時(shí)快速補(bǔ)充高滲鹽水或輸注白蛋白。

透析過(guò)程中很容易并發(fā)高血壓，全面的護(hù)理干預(yù)仍能使其發(fā)生率有所降低。高血壓發(fā)生的主要原因是:體重控制欠佳;水鈉潴留;血糖控制差，引起血容量增加。因此，要嚴(yán)格控制干體重和水鈉的攝入，透析前停用降壓藥，采用低鈉透析，增加超濾量和透析次數(shù)。及時(shí)有效地透析超濾治療可有效控制血壓，效果優(yōu)于降壓藥［6］。

1.2.1.2 心力衰竭 心力衰竭是DN患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是患者的主要死因之一［7］。心力衰竭最常見(jiàn)的誘因:(1)透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)快，這是DN患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。(2)持續(xù)的高血壓和水鈉潴留。(3)貧血、肺部感染等也是誘發(fā)和加重心力衰竭的重要原因。因此應(yīng)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者在透析間期嚴(yán)格控制血壓，限制水鈉的攝入，控制干體重，減輕心臟前后負(fù)荷。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓急劇升高、胸悶、心前區(qū)疼痛等癥狀時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢或停止透析，并給予及時(shí)有效地?fù)尵取?/p>

1.2.1.3 感染 感染發(fā)生的主要原因是血糖增高，糖代謝紊亂，免疫功能缺陷，機(jī)體抵抗力低下，因此易并發(fā)各系統(tǒng)的感染特別是皮膚感染。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)抵抗力;透析時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，可采用繩梯式穿刺法，以避免在同一內(nèi)瘺部反復(fù)穿刺［9］;一定要注意做好皮膚護(hù)理，避免皮膚破損。一旦感染發(fā)生，要給予積極治療。

1.2.2 一般護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1 心理干預(yù) 糖尿病患者進(jìn)展到DN階段，常經(jīng)歷了較長(zhǎng)的病程，患者及家屬長(zhǎng)期承受著經(jīng)濟(jì)、精神的雙重壓力，容易悲觀、焦慮，依從性差。因此，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，主動(dòng)與患者及家屬溝通，取得信任，建立相互信賴(lài)的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，結(jié)合心理干預(yù)學(xué)知識(shí)，有針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo)、心理支持，積極配合各種護(hù)理干預(yù)，幫助其克服消極情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1.2.2.2 認(rèn)知干預(yù) 全面評(píng)估干預(yù)組患者的知識(shí)水平，有針對(duì)性地進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，包括透析中引起低血壓、高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥的誘發(fā)因素，糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，DN的危害，血糖、體重、尿量自我監(jiān)測(cè)的作用及方法，使患者從思想上重視，同時(shí)消除患者緊張、焦慮的心理。

1.2.2.3 飲食干預(yù) 對(duì)DN患者而言，飲食護(hù)理不僅為了控制血糖，還為了維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。綜合考慮患者的體重、血糖、尿糖、活動(dòng)情況等，計(jì)算總熱量。主食以淀粉類(lèi)食物為主，占總熱量的60%～70%，根據(jù)患者的血糖濃度和胰島素用量進(jìn)行具體調(diào)整;根據(jù)腎功能狀況，合理攝入易吸收和利用的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，占總熱量的15% ～20%;脂肪攝入占總熱量的20% ～30%，飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸之比1∶1;適量補(bǔ)充鈉鹽，約1.0～1.5 g/d;減少含鉀、磷的食物攝取。

1.2.2.4 容量管理 指導(dǎo)患者及家屬監(jiān)測(cè)血壓、體重，記錄每天的尿量，嚴(yán)格控制液體攝入量。每日液體攝入量=透析超濾量+24 h尿量+500 ml液體。一定要指導(dǎo)患者，攝入液體除飲用水外，還包括所有食物中含有的水分，可發(fā)放食物成分換算表，教會(huì)患者正確估算食物中水的含量，并教育患者盡可能進(jìn)餐時(shí)補(bǔ)充液體，不要養(yǎng)成常飲水的習(xí)慣，口渴時(shí)可采用吃酸性食物、嚼口香糖、含檸檬汁或冰塊等方法緩解。一定要嚴(yán)格控制患者體重的增長(zhǎng)在其干體重的3%～5%以?xún)?nèi)，這是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵［10］。

1.2.2.5 控制感染 注意嚴(yán)格控制血糖和血壓，血液透析時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，這是預(yù)防感染的關(guān)鍵。并且要給予患者及家屬足夠的生活指導(dǎo)和健康教育:適當(dāng)鍛煉和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;注意通風(fēng)，避免去人群聚集的場(chǎng)所，盡量避開(kāi)與其他患者同時(shí)透析，以減少交叉感染的機(jī)會(huì);做好皮膚護(hù)理，勤剪指甲，避免抓傷，勤洗勤換，輕擦皮膚;穿適宜軟底鞋，每晚溫水泡腳，輕輕擦干，注意觀察足部皮膚、足背動(dòng)脈，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺血或者感染;一旦發(fā)生感染，要盡早就醫(yī)，嚴(yán)禁自行換藥包扎傷口，以免耽誤病情，釀成嚴(yán)重后果。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組透析后的存活率以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組患者的存活狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的存活狀況比較(表1)

表1 兩組患者的存活狀況比較 例(%)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 結(jié)論

糖尿病腎病血液透析患者由于其疾病的復(fù)雜性和特殊性，病程長(zhǎng)，病情重，并發(fā)癥多，死亡率高，所帶來(lái)的痛苦并不亞于癌癥，同時(shí)依賴(lài)血液透析生存，費(fèi)用高，因此患者生理、心理均承受著巨大的痛苦。針對(duì)這些情況，對(duì)DN患者在透析早期就采取及時(shí)有效的整體護(hù)理干預(yù)，從心理、認(rèn)知、態(tài)度等方面調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，自覺(jué)做好疾病管理，加強(qiáng)容量管理，改善營(yíng)養(yǎng)不良，緩解心血管系統(tǒng)的狀態(tài)。結(jié)果顯示，干預(yù)組采用全面整體的護(hù)理干預(yù)能降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心及治療的依從性，延長(zhǎng)了患者的生存期限，提高了患者的生活質(zhì)量，并體現(xiàn)了護(hù)士在臨床護(hù)理工作中的價(jià)值。

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