腹腔鏡手術(shù)與后穹隆切開(kāi)引流術(shù)治療盆腔膿腫的效果比較

張琳達(dá) 吳海蘭

江西省南康市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西南康 341400

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道及其周?chē)M織的一組感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎[1]。而盆腔膿腫是盆腔炎性疾病最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一，其臨床癥狀復(fù)雜，誤診、漏診率高，嚴(yán)重者可危及生命。其發(fā)病率近年來(lái)有增加的趨勢(shì)，臨床多采用抗感染綜合治療或開(kāi)腹手術(shù)，但病情易遷延反復(fù)。為減少患者的痛苦及其并發(fā)癥的發(fā)生，探討有效的診斷和治療方法，本文對(duì)本院婦產(chǎn)科2008年1月～2013年6月收治的46例盆腔膿腫患者資料進(jìn)行分析，比較腹腔鏡手術(shù)及后穹隆切開(kāi)引流術(shù)治療盆腔膿腫的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2013年6月本院收治的盆腔膿腫患者46例，其中，行腹腔鏡手術(shù)診治患者24例，行后穹隆切開(kāi)引流患者22例。腹腔鏡組患者年齡16～44歲，平均（22.7±6.27）歲，已婚者20例，4例未婚者均有多次性生活史。后穹隆切開(kāi)引流組年齡 18～52 歲，平均（30.23±6.20）歲，已婚者19例，3例未婚者有多次性生活史。腹腔鏡手術(shù)組中，有慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作史20例，有近期盆腔操作史4例；輸卵管膿腫7例，輸卵管、卵巢積膿10例，盆腔膿腫6例，伴有腹膜炎癥狀惡心、嘔吐3例。后穹隆切開(kāi)引流組中，有慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作史18例，有近期盆腔操作史4例；后穹隆增厚、飽滿、觸痛明顯10例，輸卵管膿腫7例，輸卵管卵巢積膿5例，盆腔膿腫10例，伴有宮腔積膿者2例。兩組年齡、病史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

所有盆腔膿腫患者臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱和下腹痛，B超提示子宮后方或盆腔有混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清。婦科檢查顯示患者均有不同程度的陰道分泌物增多、膿性白帶、下腹部壓痛、宮頸舉痛、盆腔包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞比例升高。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前患者均給予頭孢類抗生素和甲硝唑注射液靜脈滴注，陰道沖洗2次/d，陰道內(nèi)放入甲硝唑栓劑以及支持對(duì)癥治療2～3 d，保持水電解質(zhì)平衡，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 后穹隆切開(kāi)引流術(shù) 對(duì)位置已達(dá)盆底的膿腫，采用后穹隆切開(kāi)引流，在B超監(jiān)測(cè)下取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，對(duì)有宮腔積膿者，先給予引流并宮腔內(nèi)沖洗甲硝唑溶液。鉗夾宮頸后唇，暴露后穹隆，再次消毒局麻后用9號(hào)穿刺探針從后穹隆穿入膿腔內(nèi)，超聲檢查針尖已進(jìn)入膿腔最低處時(shí)抽取膿液，送細(xì)菌培養(yǎng)。固定針頭不動(dòng)，用小尖刀在穿刺針點(diǎn)處作1 cm橫切口，切開(kāi)陰道黏膜、陰道壁達(dá)子宮直腸陷凹，拔出穿刺針，用彎血管鉗彎頭緊靠子宮側(cè)，沿切口深入膿腔，張開(kāi)，擴(kuò)大膿腔，可見(jiàn)大量的膿液流出，等膿液流完，用甲硝唑液沖洗膿腔多次，留置甲硝唑液20～40 ml，用橡皮引流管做引流，引流管下方達(dá)陰道外口，接引流袋，每天用甲硝唑液沖洗1次，48～72 h后無(wú)膿液滲出液后拔管。術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用兩聯(lián)抗生素治療。

1.2.3 腹腔鏡手術(shù) 氣管插管全麻后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管，經(jīng)陰道上舉宮器，于臍輪上緣弧形切10 mm，采用閉合式穿刺法插入氣腹針，CO2氣腹壓力維持12～14 mm Hg，自該切口置入腹腔鏡進(jìn)行觀察，改成頭低臀高位，再分別于左右下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各作5 mm操作孔，置操作器械，用沖洗器和超聲刀鈍性或銳性分離盆腔壁、子宮、輸卵管、卵巢間的粘連，抽取膿液做病原菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，清除膿汁，取出膿苔或碎片，盡量恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，用百克鉗、百克剪閉合血管，切除器官組織。根據(jù)膿腫的部位、患者年齡以及有無(wú)生育要求采取保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手術(shù)等不同術(shù)式。年輕婦女，盡量保留卵巢功能，采用保守性手術(shù)為主；輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫以切除病灶為主；年齡較大、雙側(cè)附件受累附件膿腫屢次發(fā)作者可行全子宮及雙附件切除術(shù)[2]；有生育要求者行輸卵管造口并放置盆腔引流管。用甲哨唑、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，常規(guī)留置盆腔引流管，術(shù)后24～72 h拔除。術(shù)后結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇兩聯(lián)抗生素聯(lián)合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 輔助檢查 血、尿、便常規(guī)；肝、腎功能；婦科B超；心電圖檢查。

1.3.2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后體溫恢復(fù)天數(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀、體征消失，膿腔消失；有效：癥狀、體征消失，膿腔縮??；無(wú)效：癥狀、體征未改善，膿腔無(wú)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

腹腔鏡組26例患者中（直接腹腔鏡手術(shù)24例+后穹隆引流中轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)2例），術(shù)后5 d臨床癥狀消失25例，術(shù)后6 d臨床癥狀消失1例，切口均一期愈合，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，患者均治愈，術(shù)后患者排氣時(shí)間（24±6）h，留置導(dǎo)尿時(shí)間（24±8）h。后穹隆切開(kāi)引流20例中，術(shù)后7 d臨床癥狀消失17例，術(shù)后9 d臨床癥狀消失3例，B超提示膿腔均消失，患者治愈，術(shù)后患者無(wú)需留置尿管，排氣正常。后穹隆切開(kāi)引流組中，2例因膿腫位置較高，膿腫數(shù)量多個(gè)而改行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡組治愈率為100.0%（24/24），后穹隆切開(kāi)引流組治愈率為90.9%（20/22）。兩組術(shù)后體溫平均24 h降至正常。后穹隆切開(kāi)引流組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而住院天數(shù)明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組（P<0.05）；兩組術(shù)后體溫恢復(fù)天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（表 1）。

表1 兩種手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表1 兩種手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

手術(shù)方式 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后體溫恢復(fù)天數(shù)（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）并發(fā)癥[n（%）]腹腔鏡后穹隆切開(kāi)t/x2值P值24 22 48±12 30±12 2.010<0.05 80±22 20±10 2.332<0.05 2±1 3±1 2.021>0.05 5±1 8±1 2.231<0.05 0（0．0）2（9．1）2．356＜0．05

3 討論

盆腔膿腫是急性盆腔炎的一種較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),好發(fā)于性活躍期婦女，尤其是初次性生活年齡小、有多個(gè)性伴侶、性生活過(guò)頻以及性伴侶有性傳播疾病、性衛(wèi)生不良者；也易發(fā)生于腹部手術(shù)后（尤其盆腔手術(shù)后）全身抵抗力低下患者，由鄰近器官炎癥直接蔓延而來(lái)[3]。盆腔膿腫病原體較多，且以厭氧菌為主，若處理不及時(shí)可形成菌血癥、毒血癥、膿毒血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。廣譜抗生素是治療盆腔炎的首選，而盆腔膿腫一旦形成，抗生素治療效果差，且膿腫有破裂導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。

盆腔膿腫經(jīng)廣譜抗生素治療24～72 h無(wú)效或經(jīng)抗生素治療無(wú)效的盆腔炎性包塊宜手術(shù)治療[4]。本院近年來(lái)采用腹腔鏡手術(shù)和后穹隆切開(kāi)引流術(shù)加藥物治療盆腔膿腫，均取得滿意療效。本研究中，46例患者中均有性生活史，有近期盆腔操作史10例。后穹隆切開(kāi)引流術(shù)可在局麻下操作，膿液引流位置低，有利于膿液的良好引流；可保留引流管，便于長(zhǎng)期沖洗；不經(jīng)腹部可減少腹部手術(shù)并發(fā)癥（如腸粘連及殘余炎癥）和切口及皮下感染。后穹隆切開(kāi)引流操作因其操作簡(jiǎn)便，患者痛苦輕微，費(fèi)用低廉，應(yīng)作為盆腔深部膿腫治療的首選方法[5]。本研究20例患者采用后穹隆切開(kāi)引流手術(shù)，治療顯示其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，住院時(shí)間稍長(zhǎng)，與腹腔鏡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后發(fā)熱天數(shù)與腹腔鏡手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該法僅適用于單純感染性低位膿腫或?qū)m頸旁膿腫，不適用于高位膿腫并發(fā)感染者[6]；本組2例患者因膿腫位置較高、膿腫數(shù)量較多而改為腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)下術(shù)野暴露充分，且有放大的作用，可去除其他臟器表面的分泌物，能發(fā)現(xiàn)較隱蔽病灶，徹底清除散在小膿腔，使手術(shù)更精確，治療更徹底[7]。另外腹腔鏡手術(shù)腹部傷口小，愈合不良的發(fā)生率較低。本研究中腹腔鏡手術(shù)（包括后穹隆切開(kāi)引流改為腹腔鏡手術(shù)的2例患者）均愈合良好，無(wú)一例切口感染。此外腹腔鏡手術(shù)后患者恢復(fù)快，本研究中腹腔鏡組患者平均住院時(shí)間為5 d左右，比后穹隆切開(kāi)組約減少3 d。腹腔鏡操作具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、傷口感染機(jī)會(huì)小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，有利于炎癥的消除，利于患者快速康復(fù)[8]。但腹腔粘連及充血情況比較嚴(yán)重者，腹腔鏡手術(shù)難度較大，要求術(shù)者腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，能夠熟練操作腹腔鏡器械[9]。

綜上所述，對(duì)于單純感染性低位膿腫或?qū)m頸旁膿腫的盆腔膿腫，可在B超引導(dǎo)下行后穹隆切開(kāi)引流術(shù)；而對(duì)于已確診的盆腔膿腫均可采用腹腔鏡手術(shù)治療。后穹隆切開(kāi)引流方法簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用；腹腔鏡安全可行，患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，治愈率高，是治療盆腔膿腫的有效方法。

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