60例血液透析患者血壓異常的臨床觀察及分析

戴建華

血液透析治療能成功地替代腎臟行使排泄水分和代謝廢物, 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡, 糾正酸中毒的功能, 很多患者依靠血液透析長期存活［1］。但血液透析過程中并發(fā)癥很多, 其中血壓的變化最常見, 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血透過程終止, 影響血透質(zhì)量。血液透析中影響血壓的因素是多方面的, 本文通過觀察60例患者在維持血液透析中的血壓變化, 分析透析相關(guān)低血壓或高血壓發(fā)生的原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例維持性血液透析患者, 均選自南京中大醫(yī)院血透中心, 其中男40人, 女20人, 年齡27～81歲, 透析時(shí)間1月～20年, 原發(fā)病包括：原發(fā)性腎小球腎炎30例、糖尿病腎病16例, 腎動(dòng)脈硬化10例, 狼瘡性腎炎2例, 多囊腎2例。收集這60例患者于2011年6月～2012年6月約一年時(shí)間里共5460人次維持性血液透析過程中的相關(guān)資料。

1.2 透析參數(shù)的設(shè)定：使用費(fèi)森尤斯4008S或4008B透析機(jī), 透析器使用朗生LST-160, 均使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路, 透析頻率2～3次/周, 4～4.5 h/次, 每次超流量大約等于每次上機(jī)前的體重減去干體重加患者透析時(shí)進(jìn)食及飲水量來設(shè)定, 透析時(shí)血流速度為200～250 ml/min, 使用碳酸鹽透析液, 透析液流量500 ml/min, 透析液溫度37℃, 透析液電解質(zhì)濃 度 Na+140 mmol/L、K+2.0 mmol/L、Ca2+1.75 mmol/L、Cl-110 mmol/L。

1.3 血壓的觀察方法 ①血壓測量時(shí)間：分別檢測透析前、透析后1、2、3、4、4.5 h血壓, 如有血壓異常, 必要時(shí)15～30min加測血壓一次；同時(shí)觀察患者的精神狀態(tài)、有無肌肉痙攣、頭痛、腰酸背痛等。②血壓測量部位：測未造瘺側(cè)上肢的血壓。③血壓測量要求:要求同一人員使用同一血壓計(jì)測量。④有1次平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg以上,或收縮壓下降至90 mmHg以下, 為透析相關(guān)低血壓。透后血壓超過上機(jī)前20 mmHg, 為透析相關(guān)高血壓。

1.4 血透中血壓異常的處理 ①對于低血壓者, 去枕平臥、吸氧, 立即給予生理鹽水100～200 ml和或50%葡萄糖40～60 ml泵前輸入, 同時(shí)減慢超濾速度至最小值, 減慢血液流速,降低透析液溫度至(35±0.5)℃, 可適當(dāng)調(diào)高透析液鈉濃度,待血壓回升且平穩(wěn)后, 再恢復(fù)超濾, 但超濾速度應(yīng)逐漸延長。②對于高血壓患者可含服心痛定10～20 mg, 也可適當(dāng)調(diào)低透析液鈉濃度, 必要時(shí)使用硝普鈉。

2 結(jié)果

2.1 透析中血壓變化與相關(guān)因素觀察見表1。

2.2 透析中血壓變化后的臨床處理情況見表2。

表1 透析中血壓變化與相關(guān)因素觀察

表2 透析中血壓變化后的臨床處理情況

2.3 由上兩表可見, 5460人次血液透析過程中發(fā)生低血壓1200人次, 發(fā)生率22%, 發(fā)生高血壓430人次, 發(fā)生率8%。透析過程中低血壓或高血壓都易在老年患者中發(fā)生, 且都易發(fā)生在透后2 h, 但低血壓的發(fā)生率明顯高于高血壓的發(fā)生率, 低血壓的發(fā)生與超濾量密切相關(guān), 而高血壓的發(fā)生與超濾量關(guān)系不大。

3 討論

低血壓是透析中主要的并發(fā)癥之一, 發(fā)生率20%～40%［2］。導(dǎo)致透析相關(guān)性低血壓的原因包括患者自身因素和治療相關(guān)因素兩方面, 前者包括：糖尿病、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟儲(chǔ)備功能下降、心律失常、營養(yǎng)狀態(tài)差、體重增加過多、透析過程中進(jìn)食、降壓藥物損傷了心血管穩(wěn)定性和生理反射、敗血癥、缺血器官釋放腺苷等；后者包括：快速清除液體、使用降壓藥、血漿滲透壓下降過快、透析液溫度高、低鈉透析液、低滲透析液、使用醋酸鹽透析液、生物不相容等。相關(guān)機(jī)理分析如下：①超濾過程中, 血液中水分從血管腔內(nèi)被清除, 組織間水分進(jìn)入血管以維持血容量, 這個(gè)過程稱為再充盈。當(dāng)體重達(dá)到真正的干體重后, 再充盈減少或消失。過快、過多的超濾超過有效的再充盈, 有效循環(huán)血容量不足,即可引起低血壓；②由于清除尿素、肌酐等溶質(zhì), 透析過程中血漿滲透壓迅速下降, 毛細(xì)血管再充盈速度下降, 有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致血壓下降［3］；③慢性透析患者50%發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂, 表現(xiàn)為頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈感受器反射弧存在缺陷, 心血管調(diào)節(jié)能力下降,患者臨床上常表現(xiàn)為血壓不穩(wěn)定, 此類患者壓力反射的傳入支受損, 低血壓時(shí)血管收縮反射不足［4］；④使用生物相容性差的透析膜時(shí)血液與透析膜接觸易誘發(fā)低氧血癥, 誘發(fā)低血壓；⑤尿毒癥患者60%～70%有心功能不全, 主要表現(xiàn)為左心室肥厚和心臟收縮舒張功能不全, 當(dāng)血容量減少時(shí)易引起心臟代償機(jī)制受損引起低血壓［5］；⑥透析液中的鈉、鈣的濃度、堿基等可通過多種途徑對血壓造成影響如透析液中鈉濃度過低易引起血容量下降及低血壓等；⑦透前服降壓藥, 機(jī)體對容量減少引起的縮血管反應(yīng)降低, 易發(fā)生透中低血壓和透后直立位低血壓；⑧透析后期, 尤其是老年患者, 有效循環(huán)血量減少得更加顯著, 而此時(shí)患者進(jìn)食后, 為了有效地消化食物, 胃腸道內(nèi)大量分泌消化液, 同時(shí)機(jī)體的循環(huán)血容量更多的進(jìn)行分配, 加重了機(jī)體循環(huán)血量的不斷減少, 最終出現(xiàn)血壓的下降［6］。其中, 透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生主要與超流量過大、超濾速度過快、透析液鈉濃度過低、透析液溫度過高及心血管反射、自主神經(jīng)功能異常等因素相關(guān)［7］, 尤其是低氧血癥及心功能衰退患者,低血壓的發(fā)病率更高［8］。

在臨床工作中, 可以通過以下措施來預(yù)防或減少癥狀性低血壓的發(fā)生：①正確評(píng)估干體重：如低估了干體重可引起超濾過度, 有效血容量減少, 血壓下降。②控制透析間期體重增長, 建議體重增長不超過1kg/d, 控制超濾總量不超過干體重的4%～5%。③適當(dāng)增加透析次數(shù)和時(shí)間, 如透析間期體重增長過多, 不增加透析次數(shù)或延長透析時(shí)間, 勢必導(dǎo)致超濾率增加, 當(dāng)超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率時(shí)［0.25 ml/(kg·min)］,就會(huì)引起有效循環(huán)血量不足, 發(fā)生低血壓。④對老年、心血管不穩(wěn)定, 經(jīng)常發(fā)生低血壓者設(shè)定超濾率先多后少的原則,使用低溫透析［9］。⑤高鈉透析, 序貫透析, 血液透析慮過。⑥如服用短效降壓藥, 可改為透析后給藥。⑦使用碳酸氫鈉透析液。⑧選擇生物相容性好的透析膜。⑨有低血壓傾向患者, 囑其透析前進(jìn)食, 避免在透析中后期進(jìn)餐。使用胰島素的糖尿病患者, 透析前的胰島素可適當(dāng)減量, 因碳酸氫鹽透析液無糖, 透析過程中可使血糖下降, 如低血糖可導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。對嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥、感染、心衰者要及時(shí)治療。

尿毒癥晚期患者大多有不同程度的高血壓, 且藥物較難控制,但經(jīng)過充分透析及配合降壓藥物后血壓一般均可明顯下降。但有部分患者, 透析后血壓不降反升, 分析其原因可能有如下幾點(diǎn)：①透析前水鈉潴留、高血容量；②透析時(shí)高動(dòng)力循環(huán)、血流動(dòng)力改變；③透析后血液濃縮, 血液中腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增加；④交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活；⑤患者精神緊張、焦慮、長期壓力, 引起動(dòng)脈硬化；⑥促紅素的使用；⑦透析前服用的降壓藥部分被透析所清除。

對易發(fā)生透后高血壓的患者要控制透析間期血壓目標(biāo)<140/90 mmHg, 透析前使用不易被透析膜清除的降壓藥物［10］,透析時(shí)適當(dāng)調(diào)低透析液鈉濃度, 對老年患者透析2h后應(yīng)密切觀察血壓變化, 并及時(shí)處理。

［1］鄭海蘭.95例尿毒癥維持性血液透析患者并發(fā)癥的臨床分析.醫(yī)學(xué)信息, 2011(8):3960.

［2］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第3版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:675.

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［4］葉任高, 李幼斌, 劉冠賢.臨床腎臟病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:666-667.

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［10］羅清平, 楊慶新.血液透析中患者血壓異常情況分析及處理.醫(yī)學(xué)信息, 2011, 24(3):1387- 1388.