CBL結(jié)合模擬診療在心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

盧新政，侯麥花，楊安琪，孔祥清

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

臨床見習(xí)是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實踐的橋梁，是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。近年，心血管疾病越來越常見，其臨床見習(xí)教學(xué)存在許多困難。隨著教學(xué)改革的不斷深入，近年國內(nèi)外產(chǎn)生一些新的教學(xué)方法。其中，以病例為基礎(chǔ)教學(xué)(Case Based Learning，CBL)及模擬診療教學(xué)近年受到關(guān)注［1-4］。我們在心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中，用CBL結(jié)合模擬診療法獲得良好教學(xué)效果，總結(jié)如下。

一、研究對象

2009至2011年度在我院心血管內(nèi)科見習(xí)醫(yī)生，計240余人次。隨機(jī)抽取其中的74名見習(xí)醫(yī)生為教學(xué)研究對象，隨機(jī)分為傳統(tǒng)講解法組(36人);CBL結(jié)合模擬診療組(38人)，采用CBL結(jié)合模擬診療的教學(xué)方法。

二、教學(xué)方法的實施

1.典型病案設(shè)計。(1)收集病例:從我院心血管內(nèi)科病房收集的典型病例，將其相關(guān)病史、體格檢查、實驗室檢查結(jié)果、臨床診斷及治療方法、轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后情況等，加以提練總結(jié)，形成典型病例，并作備案以供教學(xué)使用。(2)提出問題:在此基礎(chǔ)上，依據(jù)典型病例材料為依據(jù)，提出疾病相關(guān)問題，如患者最可能的診斷是什么?診斷依據(jù)是什么?還需什么檢查?其治療原則包括哪些?根據(jù)循值醫(yī)學(xué)原則，何種方案更優(yōu)?(3)根據(jù)上述內(nèi)容安排模擬診療教學(xué)過程。

2.標(biāo)準(zhǔn)化模擬患者的準(zhǔn)備。在見習(xí)教學(xué)前，與事先規(guī)范培訓(xùn)成為標(biāo)準(zhǔn)化患者溝通，使其了更具有真實感;根據(jù)病例內(nèi)容，總結(jié)出與其相關(guān)的診斷思路、治療措施及最新進(jìn)展。

3.模擬診療教學(xué)過程。隨機(jī)抽取見習(xí)醫(yī)生，與選定的模擬病人配合，按照標(biāo)準(zhǔn)化病例內(nèi)容進(jìn)行詢問病史及體格檢查。帶教老師作指導(dǎo)，其他見習(xí)醫(yī)生指出其不足。針對其存在的問題，作適當(dāng)引導(dǎo)。最后，指導(dǎo)教師以教學(xué)病例為中心，根據(jù)教學(xué)大綱要求，融合疾病的病理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷思路、進(jìn)一步檢查要點、治療原則等，對見習(xí)教學(xué)的重點、難點作簡要點評與總結(jié)。

4.教學(xué)效果評估。(1)問卷調(diào)查。其主要內(nèi)容涉及:是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣;調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、主動性;提高主動學(xué)習(xí)與自學(xué)能力;提高邏輯思考及理解能力;提高分析問題、解決問題能力;加深對知識的理解、記憶和運用;激發(fā)學(xué)生的參與意識;增強(qiáng)學(xué)生之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作;提高臨床應(yīng)用能力;綜合思考、選擇最佳治療方案;提高獲取和評價信息能力;對所應(yīng)用的教學(xué)方法的滿意程度;對教學(xué)方法的意見和建議;是否建議在以后教學(xué)中開展CBL與模擬診療教學(xué)法等。(2)操作技能測試。在每次見習(xí)教學(xué)結(jié)束前，分別抽取見習(xí)醫(yī)師，采用標(biāo)準(zhǔn)化評分對其操作項目作測評，分別觀察其操作能力。(3)臨床綜合能力測試。在臨床實習(xí)出科考核中，除了常規(guī)的書面試卷理論考核、操作技能考核外，還增加了臨床病例綜合診治處理能力的考核。選擇典型病例，并以多媒體演示，考察見習(xí)醫(yī)師對病例的診療過程判斷。在傳統(tǒng)理論考核基礎(chǔ)上，增加臨床應(yīng)用能力的考核，更準(zhǔn)確地測試和評估學(xué)生對所學(xué)知識的掌握應(yīng)用程度及臨床實習(xí)效果，從而更有助于總結(jié)實習(xí)教學(xué)經(jīng)驗，調(diào)整深化教學(xué)改革進(jìn)程，強(qiáng)化對其臨床思維和臨床應(yīng)用能力的培養(yǎng)。將考試成績分為60分以下、60-70、70-80、80-90、90-100 幾個分?jǐn)?shù)段，統(tǒng)計兩組教學(xué)法各分?jǐn)?shù)段人數(shù)。然后進(jìn)行統(tǒng)計分析。

三、教學(xué)效果評價

1.問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷74份，回收73份，回收率98.6%。調(diào)查問卷結(jié)果顯示，對照組有調(diào)查者68%認(rèn)同傳統(tǒng)教學(xué)法;而實驗組絕大多數(shù)被調(diào)查者(平均90%以上)接受CBL聯(lián)合情景模擬診療教學(xué)法，認(rèn)為該法可明顯提高各項教學(xué)效果，有效促進(jìn)從理論學(xué)習(xí)向臨床實踐的順利轉(zhuǎn)化，并從該教學(xué)方法中獲益匪淺，建議在以后的臨床實習(xí)教學(xué)中繼續(xù)采用該教學(xué)方法。

2.兩組操作技能成績比較。結(jié)果顯示，實驗組與對照組的見習(xí)醫(yī)師相比，其基本操作技能差異明顯。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，CBL結(jié)合模擬診療方法的操作技能顯著提高(P＜0.05，見附表)。

3.綜合臨床測試成績比較。通過幻燈、試卷等測試見習(xí)醫(yī)師對講授內(nèi)容的掌握程度。結(jié)果顯示，與對照組的傳統(tǒng)教學(xué)法相比，CBL結(jié)合模擬診療教學(xué)組的平均成績明顯增高(P＜0.01，見附表)，高分?jǐn)?shù)段成績更多。提示CBL結(jié)合模擬診療法的教學(xué)效果明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法，更有利于提高心血管內(nèi)科臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

附表 CBL結(jié)合模擬診療教學(xué)法、對照組的平均測試成績比較(±s)

附表 CBL結(jié)合模擬診療教學(xué)法、對照組的平均測試成績比較(±s)

*P ＜0.05;＊＊P ＜0.01

分組 人數(shù) 理論 操作 綜合臨床技能對照組36 78.30 ±6.25 84.42 ±7.13 76.33 ±5.68實驗組 38 82.42 ±7.16* 86.28 ±6.25* 87.52 ±7.14＊＊

四、討 論

臨床見習(xí)教學(xué)，是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。以往臨床見習(xí)教學(xué)多采用“床邊教學(xué)”法，該法相對直觀，與患者直接接觸，也有一定的教學(xué)優(yōu)勢。近年來，隨著患者維權(quán)意識加強(qiáng)、見習(xí)醫(yī)師人數(shù)增多、臨床各種檢查信息量增加、臨床循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，“床邊教學(xué)法”受到挑戰(zhàn)［5］。此外，對于急、危、重癥患者，床邊教學(xué)法受到倫理學(xué)限制。因此，如何有效提高心血管內(nèi)科學(xué)的見習(xí)教學(xué)，一直是心血管內(nèi)科臨床教學(xué)的難點。將CBL與模擬診療結(jié)合，在臨床見習(xí)教學(xué)中取得良效。

1.CBL教學(xué)法。CBL教學(xué)法是一種以典型病例為基礎(chǔ)、通過病例分析及討論，從而學(xué)習(xí)知識及技能的教學(xué)模式。在CBL的典型案例中，包括患者的年齡、性別、職業(yè)、臨床癥狀、體格檢查及實驗室檢查等臨床資料。將CBL法用于臨床見習(xí)教學(xué)，以病例為核心、問題為先導(dǎo)，通過帶教老師引導(dǎo)、見習(xí)醫(yī)師思考，對其發(fā)病機(jī)制、臨床特點、診斷思路、治療原則及預(yù)后等系統(tǒng)學(xué)習(xí)，顯著提高了臨床見習(xí)教學(xué)效果［6］。CBL也存不足之處，即缺乏臨床實戰(zhàn)效果。

2.模擬診療在心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)。1968年，美國Barrow提出了標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)，又稱醫(yī)學(xué)教育模擬人、模擬病人(Simulated Patients，SP)［7］。近年，國內(nèi)也開展了以標(biāo)準(zhǔn)化病人為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)方法，即模擬診療。模擬診療是模擬臨床環(huán)境的一種教學(xué)與考核方法，采用系統(tǒng)、完整的病例作為臨床教學(xué)依據(jù)，見習(xí)醫(yī)師以臨床醫(yī)生的身份對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行模擬診療過程，完成病史采集、體格檢查(陽性體征由教師提示)，然后提出該病需做的輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則等，教師參與全過程并進(jìn)行提問和高層啟發(fā)。旨在讓見習(xí)醫(yī)師通過對個案病例分析，構(gòu)建正確診療思維框架，培養(yǎng)基本診療技能［4］。

3.CBL結(jié)合模擬診療在心內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中優(yōu)勢。CBL結(jié)合模擬診療教學(xué)法在心內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中，有以下優(yōu)勢:(1)在進(jìn)入臨床實習(xí)前，從臨床實際出發(fā)，熟悉診環(huán)境與過程，減少了未來臨床工作中對患者帶來的身心痛苦與精神壓力。(2)鼓勵見習(xí)醫(yī)師提出問題、解決問題，注重培養(yǎng)見習(xí)醫(yī)師對疾病診斷、治療等方面的基本功。(3)激發(fā)見習(xí)醫(yī)師主動思考，調(diào)動其學(xué)習(xí)的積極性。(4)本教學(xué)法有助于見習(xí)醫(yī)師掌握理論基礎(chǔ)知識，提高操作技能，并增加其綜合分析問題、解決臨床實際問題的能力［8-9］。(5)CBL與模擬診療教學(xué)法結(jié)合，還可使見習(xí)醫(yī)師在直接面對患者之前，樹立愛傷觀念。因此，CBL結(jié)合情景模擬診療更有助于見習(xí)醫(yī)師從基礎(chǔ)理論向臨床實踐的無縫對接。

總之，CBL教學(xué)法結(jié)合模擬診療將以教師為中心的學(xué)習(xí)方法，通過模擬臨床診療環(huán)境、師生互動，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，充分調(diào)動了見習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生在討論中及時糾正自我，從而顯著提高見習(xí)醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量。

［1］方海明.CBL教學(xué)模式在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2009，11(2):155-157.

［2］趙 亮，張家友，廖德寧，等.CBL教學(xué)法在心律失常繼續(xù)教育中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(2):232-235.

［3］魯 紅，田 雨，王勤濤.循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)法在牙周病實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2012，22(2):118-120.

［4］馬立燕，趙 芳，陸 彪.模擬診療結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，4:93-97.

［5］Tayem YI.The Impact of Small Group Case-based Learning on Traditional Pharmacology Teaching［J］.Sultan Qaboos Univ Med J，2013，13(1):115-200.

［6］Parmar SK，Rathinam BA.Introduction of vertical integration and case-based learning in anatomy for undergraduate physical therapy and occupational therapy students［J］.Anat Sci Educ，2011，4(3):170-173.

［7］Brown CM，Lloyd EC，Swearingen CJ，et al.Improving resident selffeeivacy in pediatric palliative care through clinical simulation［J］.J Palliat Care，2012，28(3):157-163.

［8］Morris MC，Gallagher TK，Ridgway PF.Tools used to assess medical students competence in procedural skills at the end of a primary medical degree，a systematic review［J］.Med Educ Online，2012，17 doi:10.3402/meo.v17i0.18398.

［9］Szmuilowicz E，Neely KJ，Sharma RK，et al.Improving residents’code status discussion skills:a randomized trial［J］.J Palliat Med，2012 Jul，15(7):768-774.