口腔臨床前實驗教學與執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試相接軌的探索與思考

梁睿貞，范 媛，李 謹，孫志達，貢艷宏，陸曉慶，徐 艷

(南京醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，江蘇 南京 210029)

1998年5月1日，我國頒布了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，對醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度和考核培訓制度做出明確的規(guī)定和要求。其中醫(yī)師資格考試分實踐技能考試和醫(yī)學綜合筆試二種。實踐技能考試的目的在于測試考生的基本知識和基本技能，并作為參加全國統(tǒng)一醫(yī)學綜合筆試的前提?？谇会t(yī)學作為一門操作性、實踐性、綜合性和交叉性很強的臨床醫(yī)學學科［1］，實踐技能考試對于考生們來說具有重要的意義。以往，實踐教學往往到了實習階段才加以強調，本文總結了我院在口腔臨床前實驗教學中有意識的和執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試相接軌所做的一些有益探索和思考。

一、口腔醫(yī)學畢業(yè)生實踐技能考試中面臨的一些問題

1.現場操作考生心理壓力大，影響正常發(fā)揮。據統(tǒng)計，全國口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試通過率為85%，筆試通過率55%［2］。但是實踐技能考試卻往往是考生考試中最害怕的部分，不少考生甚至因為過于緊張而無法完成考試。由于實踐技能考試采用一對一的面對面考試，容易給考生造成極大的心理壓力。同時口腔醫(yī)學又特別強調椅旁操作的實際動手能力，在緊張的心理狀態(tài)下，動手的水平會受到很大的限制。筆者連續(xù)3年參加口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能部分的監(jiān)考，在實踐中發(fā)現考生在進行實踐技能考試時經常出現不慎拿錯或遺落東西的現象，從側面反應出實踐技能考試給學生的心理壓力是比較大的。

2.基本操作動作不規(guī)范，容易失分?？谇会t(yī)學實踐技能考試強調椅旁規(guī)范操作，但考生在考試時往往在最簡單的基本操作部分出現大量失分。常見的問題有:(1)操作原則性錯誤，如無菌操作技術、搶救措施、搶救原則錯誤;(2)操作不規(guī)范，動作生疏;(3)操作順序不清，步驟不清;(4)不知如何操作［3］。產生上述問題的一部分原因固然是由于考生緊張而導致動作變形或者遺忘，但更重要的原因是我們在臨床前教學、臨床教學及住院醫(yī)師培訓階段對于規(guī)范化的培養(yǎng)遠未達到理想目標。而臨床前實驗教學作為學生進入醫(yī)生角色的第一站，對于學生的規(guī)范化操作習慣的養(yǎng)成具有非常重要的意義。

3.缺乏臨床思維，不能有效的綜合運用所學的知識進行診斷和病例分析。在實踐技能考試另一個失分的大塊是病例分析部分。主要表現在對題干的理解不透徹，對問題的回答不全面，專業(yè)術語運用不正確，甚至回答錯誤。說明考生理論知識掌握不夠全面，臨床工作能力欠缺，雖然部分原因是隨著教學規(guī)模的擴大，教學醫(yī)院的質量參差不齊，一部分的考生在實習或者是住院醫(yī)師培訓階段不能接觸到大綱要求的全部病例，因而缺乏感性的認識。但更重要的原因是在培養(yǎng)階段沒有重視學生臨床思維的形成，“重操作，輕思考”，所以學生缺乏舉一反三的綜合應用能力。

二、口腔臨床前實驗教學與執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試相接軌的探索

針對上述問題，我院對于口腔醫(yī)學院2008級五年制口腔專業(yè)學生在臨床前實驗教學中有意識的把執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的一些相關要求滲透在日常教學中，希望以此能提高教學的針對性和學生的培養(yǎng)質量。

1.臨床前教學強調規(guī)范化操作，注意培養(yǎng)學生的無菌和愛傷觀念。隨著仿真頭模在口腔實驗教學中的廣泛應用，模擬教學、情景教學已成為目前口腔臨床前實驗教學的主要方法。但在實際操作中，如果帶教老師的意識不強，往往會出現學生把頭模僅僅當做頭模，而沒有建立它是一個“虛擬病人”的概念。在操作過程中缺乏“愛傷觀念”、“無菌觀念”等問題。而且某些不良操作習慣一旦養(yǎng)成，在后續(xù)的實習教學中則十分難以糾正，甚至可能成為一種永久性的習慣。為解決這一問題，我院在臨床前教學時采用以下方法:(1)強調集體備課，每堂實驗課之前帶教老師都必須在實驗室統(tǒng)一集體備課，大家統(tǒng)一認識，特別是不同帶教老師對于同一內容的操作手法必須規(guī)范一致。(2)每堂實驗課結束后對本堂課的教學內容現場評分，分數由實驗作品和規(guī)范化操作兩部分組成，不斷反復向學生灌輸規(guī)范化操作的理念。(3)有意識的拍攝一些學生操作和老師操作的錄像和照片，組織學生觀摩討論點評，加深印象。

2.采用以問題為中心的教學方法(PBL)，注重學生臨床思維的培養(yǎng)。雖然四年級的學生尚未真正進入臨床，但是教研室有意識的采用以問題為中心的教學方法(PBL)，從診斷、治療方面結合病例展開理論聯(lián)系實踐的啟發(fā)式教學，培養(yǎng)學生的臨床綜合思維能力，同時也可以部分彌補實習時某些教學醫(yī)院病例不全的難題。具體做法是:在見習課前帶教老師根據近期的教學內容，不僅在臨床上預約好有關的典型病例，同時選擇以往的典型病例制作成幻燈。在學生見習結束后根據見習內容以及所掌握的理論知識，針對性的開展啟發(fā)式教學，及時組織小組討論，除了課堂討論，還并充分利用教學論壇的便利條件，引導學生在課后對感興趣的問題展開更深入的討論，把見習所見的感性認識強化成理性分析，從而逐步的幫助學生建立起臨床思維能力。

3.期末模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試開展技能考試，鍛煉學生的心理素質。除上述兩點外，教研室在期末模擬實踐技能考試開展技能考試，考試項目和評分標準均與全國口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中有關基本操作部分基本一致，并模擬實踐技能考試采用一對一椅旁面對面考試的辦法，根據學生的所學內容，主要考察學生采集病史、體格檢查、接待病人、職業(yè)行為道德、基本操作、病歷書寫等內容?，F場模擬的方式可以使學生對今后的實際考試有個感性認識，并且能夠對照自己的水平，尋找差距，引起重視，對于自身存在的一些問題可在今后的實習教學中有意識的加以改正和提高。

三、口腔臨床前實驗教學和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相接軌改進后的效果評價

經過一年的探索，這種和執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試相接軌的教學方法取得了比較好的教學效果，具體體現在幾個方面:(1)有效的激發(fā)了學習的熱情，以口內教學論壇為例，本學期問題式、啟發(fā)式的實驗教學法使學生的學習熱情大大提高，一個學期在學校精品課程論壇的發(fā)帖數達到70余頁，發(fā)帖量從教學論壇的第18名躍居至第2名，并且帖子的內容能夠部分的反映出學生的獨立思考能力，如五年制的本科同學開始引用外文文獻來思考和解決實驗中遇到的問題。(2)理論和實驗成績同步提高，每年的期末考試，我院采用的是題庫出題法，即每年的考試難度是相似的。以本科5年制為例，采用新教學法后的2008級的各科成績與2007級的平均分對比見附表，采用新教學法的三個專業(yè):牙體牙髓病學、口腔修復學、口腔頜面外科學在理論和實驗成績上均較去年有明顯的提高，而未實施教學改革的另外幾個專業(yè)則無明顯變化。(3)學生對教學的滿意度提高，從學期末的教學滿意度調查來看，學生們對于新的教學法普遍反映較高，并且在期末教學反饋會上積極的提出改進建議，比如課后開放實驗室，準備更多的離體牙、利用周末時間到臨床去見習等，反映出學生更加積極主動的學習態(tài)度。(4)切實提高了學生的臨床操作的實際動手能力和臨床思維能力。2008級的同學已經開始實習，半正式的進入醫(yī)生角色，在實習第一個月從帶教老師的反饋看，普遍反映較好，認為學生的操作習慣比較規(guī)范，比以往的學生帶起來更省心。而從門診辦的所接到的醫(yī)療投訴看，較去年同期下降了12%，也說明學生們更快更好的適應了角色的轉變。

附表 本科5年制2008級和2007級不同專業(yè)的平均成績及教學滿意度對比

三、總 結

以上是我院在臨床前實驗教學與執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試相接軌所做的一些探索和思考。從期末學生的考試成績和學生反饋來看，這些教學方法獲得了學生們的認可并取得較好的教學效果。但是否能夠切實有效的提高學生的臨床實踐能力以及提高實踐技能考試的分數和實際通過率還有待進一步的隨訪跟蹤。

［1］張凌琳，周學東，柳 茜，等.口腔臨床實習生培養(yǎng)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌的思考與實踐［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011(7):70-71.

［2］楊學文，趙怡芳，寇樹明，等.執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試變化與口腔醫(yī)學教育改革［J］.臨床口腔醫(yī)學雜志，2011，27(9):521-522.

［3］鄭河源，唐 駿，羅建遠，等.從執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試看臨床技能教學的重要性［J］.中國高等醫(yī)學教育，2005(2):69-70.