新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的影響研究

郭 琳，胡紅濮

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京 100020）

目前世界各國都在進行衛(wèi)生系統(tǒng)改革，以提升國民健康素質(zhì)，增加人力資本，增強國際競爭力。改革的主要目標之一是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，即保證患者能夠得到更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。黨的十八大提出要堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)方針，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。因此，不斷擴大基本醫(yī)療保障覆蓋范圍，確保人人享有基本醫(yī)療保障，提高衛(wèi)生服務(wù)利用的可獲得性是基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，是確保社會醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要條件，也是實現(xiàn)憲法所賦予的全體公民享有社會保障權(quán)力的需要[2]。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度[3]。新農(nóng)合制度始于2003年，在經(jīng)過了試點階段、擴大階段和全面實施階段后，新農(nóng)合制度不斷得到鞏固，參合人口穩(wěn)步增長，2008年實現(xiàn)了新農(nóng)合的全面覆蓋，截至2012年底，參合人口達到8.05億，參合率達到98%以上[4]。新農(nóng)合作為國家基本醫(yī)療保障制度之一，在解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題上起了舉足輕重的作用，在促進全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了不可替代作用，對提高農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用程度有重要意義。新農(nóng)合建設(shè)的成果一方面惠及了廣大農(nóng)民；另一方面也存在很多制度建設(shè)和普及發(fā)展中的問題。有研究指出新農(nóng)合制度的實施并沒有提供應(yīng)有的醫(yī)療保障，參合成員并沒有享受更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療支出僅取決于疾病的嚴重程度[5]，新農(nóng)合制度對減少大病支出的作用比較有限[6]。新農(nóng)合對醫(yī)療服務(wù)的利用研究中，有研究認為新農(nóng)合沒有提高對正規(guī)服務(wù)的利用率[7]，也有研究認為新農(nóng)合增加了對住院服務(wù)的利用率[8]。因此，新農(nóng)合對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響是積極還是消極，以及影響程度方面還沒有統(tǒng)一的定論。

分析新農(nóng)合制度的實施對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素和存在的問題有利于我們認清形勢、鞏固基礎(chǔ)和完善制度，有利于使農(nóng)民享受制度發(fā)展成果，有利于使新農(nóng)合持續(xù)健康發(fā)展，具有一定的理論和政策意義。文章利用調(diào)查數(shù)據(jù)詳細分析了新農(nóng)合的實施現(xiàn)狀及對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用不同層次的影響因素，以期對我國進一步完善新農(nóng)合政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文章采用北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心組織的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（簡稱CHARLS）數(shù)據(jù)。CHARLS在我國每兩年追蹤一次，主要收集45歲及以上的中國居民的數(shù)據(jù)。2008年秋季在我國甘肅和浙江兩省進行了預(yù)調(diào)查，共調(diào)查了 45歲及以上的 1570個家庭的 2685個人。CHARLS采用PPS分層抽樣方法，樣本涵蓋城鄉(xiāng)各年齡階段的人口數(shù)據(jù)，具有很好的代表性。

1.2 樣本描述分析

1.2.1 變量的基本情況

為了更進一步探討新農(nóng)合對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，首先需要了解被調(diào)查居民的基本情況。此次調(diào)查是在2010年進行的，被調(diào)查者的平均年齡是61歲。調(diào)查中詢問了被調(diào)查者的最高學(xué)歷，將學(xué)歷分為文盲、小學(xué)、初中、高中、大專及以上五個等級，見表1。在所有2680份有效問卷中，文盲所占比例最高(為42.87%)，其次是小學(xué)(35.19%)，大專及以上僅占 2.87%。從性別來看，男性的受教育程度普遍高于女性，男性中小學(xué)教育程度的占44.38%，比女性高18個百分點；男性文盲的比例為25.85%，低于女性33個百分點；初中及以上受教育程度中，男性所占比例均高于女性。

居民的健康狀況在很大程度上影響衛(wèi)生服務(wù)利用情況。在被調(diào)查者中僅有 2.79%的居民自認為健康狀況非常好，認為健康很差的比例達到了27.79%。分性別來看，男性的健康狀況好于女性，有 3.67%的男性認為健康狀況非常好，而女性僅為 1.96%，自我感覺很好和好的比例都比女性高出2個百分點，自我感覺差的比例低于女性7個百分點。

收入狀況也是影響衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)鍵因素之一。收入越高的家庭，其對衛(wèi)生服務(wù)的了解和利用程度會高于低收入家庭。筆者將被調(diào)查者的家庭收入分為1萬元以下、1～2萬元、2萬元以上三個等級，從下表可以看出，大部分的居民家庭收入都在1萬元以下，家庭收入2萬元以上的僅占11.37%。

表1 被調(diào)查居民基本特征分析

另外，由于我國的新農(nóng)合制度是主要針對農(nóng)村地區(qū)人口實行的特殊醫(yī)療保障制度，因此戶口狀況對是否參加新農(nóng)合有決定性作用。從調(diào)查來看，有 80.34%的被調(diào)查者是農(nóng)業(yè)戶口。同時，工作類型也影響了醫(yī)療服務(wù)的利用率，我們把工作類型分為受雇、自雇和務(wù)農(nóng)三種，從分布情況來看，務(wù)農(nóng)和受雇的比例最高，自雇的占比僅有9.51%，這反映出我國從事個體、私營生產(chǎn)的比例較少。分性別看，女性務(wù)農(nóng)比例高于男性，自雇和受雇比例低于男性，這基本符合我國男主外女主內(nèi)的文化傳統(tǒng)。被調(diào)查的省份分布中，浙江省占 53.07%，性別在兩省的分布中沒有明顯區(qū)別。在是否參加新農(nóng)合中，參加新農(nóng)合的人數(shù)占74.49%，性別之間沒有明顯差異，見表1。

此次調(diào)查也涵蓋了新農(nóng)合的即時結(jié)報情況。目前全國普遍實行的是先墊付后報銷的形式，即參合農(nóng)民看病付費后，持報銷單據(jù)和費用明細回參合所在地的合管辦報銷，但是這種方式容易出現(xiàn)利用假發(fā)票騙取新農(nóng)合基金的行為，同時農(nóng)民需要先墊付醫(yī)藥費用，票據(jù)不合格的患者還需往返就診地，這在一定程度上加大了農(nóng)民看病的負擔(dān)和醫(yī)療管理機構(gòu)的成本。因此，即時結(jié)報成為國家大力推行的、受各界關(guān)注和歡迎的報銷方式，即農(nóng)民就診結(jié)算時，只需支付自己負擔(dān)的費用，其他費用由醫(yī)院先給予墊付，再跟各地合管辦定期結(jié)算的模式?？傮w來看，在被調(diào)查的兩個省份中新農(nóng)合的即時結(jié)報實現(xiàn)率僅為23.89%，浙江省的即時結(jié)報比例為39.19%，高于甘肅省33個百分點，見表2?？梢娂磿r結(jié)報在各地的實現(xiàn)程度不一，未來仍然還有很大的發(fā)展空間。

式中:為載體坐標系(B系)至地理坐標系(L系)的坐標轉(zhuǎn)換矩陣;fB為比力;為地固坐標系(E系)相對于慣性坐標系(i系)的角速度轉(zhuǎn)換到L系上的角速度向量的反對稱矩陣;為L系相對于B系的旋轉(zhuǎn)角速度向量的反對稱矩陣;gL為當?shù)厮阶鴺讼道镏亓ο蛄俊?/p>

表2 被調(diào)查省份新農(nóng)合即時結(jié)報情況

居民的看病費用和距醫(yī)療機構(gòu)距離是影響農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的因素之一。從調(diào)查來看，上月看病平均費用為404元，浙江省略高于甘肅省，這跟地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入狀況有關(guān)。從家到醫(yī)院的距離平均為75 km，這也跟該地區(qū)的面積有關(guān)，見表3。

表3 被調(diào)查省份居民上月看病費用和距醫(yī)院距離

1.2.2 影響因素變量與衛(wèi)生服務(wù)利用的交叉分析

居民的衛(wèi)生服務(wù)利用情況以過去一個月是否去過門診來表示，去過門診一方面說明居民的醫(yī)療保健意識強；另一方面說明農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率較充分。

從表 4衛(wèi)生服務(wù)利用和健康狀況的交叉表可以看出，總體來看，大部分農(nóng)村居民近一個月以來沒有去過門診，健康狀況越差的農(nóng)民接受門診治療的比例越高。這一方面說明農(nóng)民的自我保健意識較差；另一方面也表現(xiàn)出了目前我國農(nóng)村地區(qū)居民看病就醫(yī)現(xiàn)狀，即疾病要嚴重到一定程度才去就醫(yī)，能拖就拖。

表4 衛(wèi)生服務(wù)利用與健康狀況的交叉表 %

在是否參加新農(nóng)合與衛(wèi)生服務(wù)利用的交叉表中，由于戶口狀況對是否參合的影響很大，所以我們只選擇農(nóng)業(yè)戶口居民。在參加新農(nóng)合的居民中，有 18.6%參合農(nóng)民上個月去過門診，在沒參加新農(nóng)合的農(nóng)民中，上個月去過門診的比例為 18.3%，因此可以看出是否參加新農(nóng)合對門診服務(wù)的利用差別不大，另一方面也說明新農(nóng)合制度的實施在提高門診服務(wù)利用率上作用有限，見表5。

表5 門診衛(wèi)生服務(wù)利用與是否參加新農(nóng)合的交叉表 %

除了門診醫(yī)療以外，住院醫(yī)療也是農(nóng)民享受衛(wèi)生服務(wù)的主要方式，沒參加新農(nóng)合的農(nóng)民中過去一年住過院的僅有4.3%，參加新農(nóng)合的農(nóng)民中在過去一年住過院的有6.4%，高于未參合農(nóng)民住院比例2個百分點，說明農(nóng)民對住院醫(yī)療服務(wù)的利用率比較充分，參加新農(nóng)合提高了農(nóng)民住院治療的可能性，分擔(dān)了農(nóng)民住院費用，減輕了農(nóng)民經(jīng)濟負擔(dān)，見表6。

表6 住院衛(wèi)生服務(wù)利用與是否參加新農(nóng)合的交叉表 %

2 結(jié)果

2.1 是否參加新農(nóng)合的影響因素

為了探討新農(nóng)合對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，有必要首先分析參加新農(nóng)合與否的影響因素。因變量選取是否參加新農(nóng)合，參加的取值為1，未參加的為0。自變量主要選取年齡、性別、健康狀況、教育程度、戶口、收入、是否受過傷害并接受了治療。性別變量中將男性取值為1，女性取值為0；健康狀況分為非常好、很好、好、一般、差五個等級，分別賦值為1至5；教育程度分為文盲、小學(xué)、初中、高中、大專及以上；受過傷害并接受了治療的賦值為1，沒有賦值為0；農(nóng)業(yè)戶口賦值為1，非農(nóng)戶口賦值為0；總收入在1萬元以下的賦值為1，1萬元至2萬元的賦值為2，2萬元以上的賦值為3。

從表7可以看出，年齡、健康狀況、戶口對農(nóng)民是否參加新農(nóng)合都有顯著影響，健康狀況越差，農(nóng)民參加新農(nóng)合的可能性越大。這是由于市場交易中的逆向選擇所致，即市場交易中的一方利用已經(jīng)掌握的多于另一方的信息而使自己受益，并且做出效益最大化的決策；同時信息劣勢一方因為信息不對稱而難以做出決策，最終導(dǎo)致市場供求失衡，市場效率降低。對于醫(yī)療服務(wù)市場來說，健康狀況較差的人清楚知道自身情況，并預(yù)料到會從新農(nóng)合制度中獲得好處，因此其參與新農(nóng)合的積極性高于自身健康狀況較好的人，這樣就形成了醫(yī)療服務(wù)市場中的醫(yī)療服務(wù)對象不平衡現(xiàn)象，降低了新農(nóng)合制度的實施效率。

另外，戶口對新農(nóng)合有顯著影響，因為新農(nóng)合制度是國家針對農(nóng)村地區(qū)實行的基本醫(yī)療保障，因此具有農(nóng)業(yè)戶口的居民其參與新農(nóng)合的可能性大大高于非農(nóng)業(yè)戶口居民。在年齡變量中，相對低齡的45歲以上中老年人參加新農(nóng)合的可能性相對稍大于年齡較大的老年人。

2.2 新農(nóng)合制度對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的影響

影響農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的因素有很多，既有農(nóng)民自身的因素、家庭環(huán)境的影響，也有社會經(jīng)濟發(fā)展、國家政策等大環(huán)境的影響。其中新農(nóng)合對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響較為突出。為分析這種影響，此次調(diào)查將醫(yī)療服務(wù)利用情況分為門診服務(wù)和住院服務(wù)，分別在控制個人、家庭和外界等因素的情況下，探討制度因素對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的影響，為此選擇了是否參加新農(nóng)合作為自變量，年齡、性別、健康狀況、教育程度、總收入、是否受過傷害并接受了治療等作為控制變量納入方程。

表8 新農(nóng)合對居民門診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的影響

從表8可以看出，在模型一中未加入新農(nóng)合制度因素時，性別、健康狀況、教育程度和是否受過傷害并接受了治療因素對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用有顯著影響。男性的醫(yī)療服務(wù)利用情況與女性有較大差別，男性的醫(yī)療服務(wù)利用狀況明顯差于女性，這主要是由于男性身體素質(zhì)好于女性，所以其就診的可能性小。在個人因素中，健康狀況顯著影響了衛(wèi)生服務(wù)利用情況，健康狀況較差的人有參與新農(nóng)合的積極性，同時其對衛(wèi)生服務(wù)的利用率也高于健康狀況較好的人。參合者的教育程度對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響很顯著，教育程度越高的人對醫(yī)療衛(wèi)生政策的了解越多，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率越高。因此提高農(nóng)民的教育水平，增強人力資本，有利于擴大醫(yī)療服務(wù)覆蓋面，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率。與沒有受過傷害的相比，受過傷害并接受過治療的醫(yī)療服務(wù)利用率的發(fā)生比高于沒受過傷害的 63%，可見外界因素的干擾能夠直接影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用情況。

模型二中加入了制度因素是否參加新農(nóng)合，從模型結(jié)果來看，性別、健康狀況、教育程度、是否參加新農(nóng)合、外界因素都對衛(wèi)生服務(wù)利用情況有顯著影響。其中，健康狀況的影響極其顯著。這也反映了目前我國農(nóng)民的醫(yī)療保健意識仍然比較薄弱，不會主動進行各種定期檢查，有病了才去就醫(yī)。教育程度對醫(yī)療服務(wù)利用的影響程度與沒加入制度變量時沒有太大差別。受過傷害并接受了治療的門診醫(yī)療服務(wù)利用情況高于沒受過傷害的。值得注意的是，新農(nóng)合制度的實施在改善居民門診醫(yī)療服務(wù)的利用中效果不明顯。這一方面是因為新農(nóng)合實施人群主要是農(nóng)村居民，而我們模型中包含了全體受調(diào)查居民的門診就醫(yī)情況；另一方面也因為參合農(nóng)民對門診就醫(yī)和住院就醫(yī)是否報銷以及報銷比例具有選擇性。通常情況下，住院費用較之門診費用偏高，而新農(nóng)合報銷手續(xù)一般較為繁瑣，隱性成本（交通費、時間成本）較高，因此花費較多的時間和精力進行門診報銷往往不太劃算，參合對提高門診服務(wù)率不明顯，而對報銷額度較大的住院醫(yī)療服務(wù)率則影響較大。

因此，篩選出具有農(nóng)業(yè)戶口的被調(diào)查者，這部分人群是新農(nóng)合制度的直接受益者，同時將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為門診醫(yī)療和住院醫(yī)療兩類，分別在控制個人因素、經(jīng)濟因素和外界因素的情況下，探討制度因素對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。

模型一中性別、健康狀況對農(nóng)村居民的門診服務(wù)利用有顯著影響，健康狀況差的女性對門診醫(yī)療服務(wù)的需求強烈，而新農(nóng)合制度的實施沒有擴大門診的服務(wù)利用率, 主要原因是因為有些新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)只有住院才能報銷，或者住院的報銷比例高于門診。因此，農(nóng)民就醫(yī)時會首先選擇住院治療或者進行轉(zhuǎn)診，這必然導(dǎo)致門診的醫(yī)療服務(wù)利用率降低。這從模型二中也可以看出，參加新農(nóng)合的農(nóng)民中住院的發(fā)生比比沒參加新農(nóng)合的增加了 33.9%，因此，農(nóng)民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用中具有選擇性。Yip (2009)的研究也發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合對非住院醫(yī)療服務(wù)的利用率幾乎沒有作用[9]，甚至還有降低門診醫(yī)療服務(wù)利用率的傾向，新農(nóng)合僅增加了住院醫(yī)療服務(wù)的利用率，見表9。

表9 新農(nóng)合對農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的影響

3 結(jié)論與建議

此次調(diào)查利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了個人因素、經(jīng)濟因素、制度因素和外界因素對農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用的影響，尤其著重考察了新農(nóng)合制度因素的影響。從分析結(jié)果來看，新農(nóng)合制度的實施在提高門診就醫(yī)服務(wù)利用率上作用有限，僅僅增加了住院醫(yī)療服務(wù)的利用率，主要原因在于農(nóng)民會優(yōu)先選擇報銷比例更大，對自己最優(yōu)的方案，在花費同等時間、精力和交通費用的條件下，住院的報銷額度明顯高于門診報銷額度，而且農(nóng)民對健康風(fēng)險有很強的規(guī)避意愿，隨著疾病嚴重程度的增加，農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的利用率越高，這也一定程度上增加了住院就醫(yī)的概率。因此，健康狀況對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用有顯著影響，新農(nóng)合制度的實施改善了參合者的健康狀況，但同時也反映出逆向選擇現(xiàn)象在衛(wèi)生服務(wù)利用中普遍存在，健康狀況越差的居民，參合意愿越強。教育程度與衛(wèi)生服務(wù)利用率呈正向相關(guān)關(guān)系，要提高農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)的利用率，擴大醫(yī)保覆蓋范圍，提高參合農(nóng)民的教育程度是一個有效渠道。

新農(nóng)合經(jīng)過幾年的大力推進取得了顯著成果，對農(nóng)民產(chǎn)生積極作用，填補了農(nóng)民基本醫(yī)療保障的空白，但是調(diào)查也反映出，新農(nóng)合在快速發(fā)展中也暴露出執(zhí)行不到位，報銷比例偏低，對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用影響不夠顯著等問題，需要在下一輪改革中繼續(xù)深化，應(yīng)著重從以下幾方面提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可獲得性，從根本上解決農(nóng)民看病問題。

第一，簡化報銷程序，完善醫(yī)保制度。雖然新農(nóng)合制度的實施在很大程度上減輕了農(nóng)民看病的醫(yī)療費用負擔(dān)，但是目前新農(nóng)合報銷的程序仍然比較繁瑣，對農(nóng)民人力、物力、財力都有一定的影響，這也是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率較低的主要原因。因此需要繼續(xù)加大對新農(nóng)合制度的研究，提高新農(nóng)合信息化水平，進一步減輕農(nóng)民負擔(dān)，完善醫(yī)保制度。

第二，合理設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，擴大門診覆蓋面。目前國家正大力推進社會力量辦醫(yī)，應(yīng)該積極引入市場競爭機制，促進醫(yī)療機構(gòu)尤其是農(nóng)村地區(qū)私人診所的發(fā)展，既提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，又滿足了農(nóng)民患者對門診醫(yī)療服務(wù)的需求。

第三，增加財政投入，提高門診就醫(yī)的補償額度。雖然目前國家對農(nóng)民地區(qū)的門診和住院補償比例一直不斷提高，但是相對于農(nóng)民的收入水平來說，還遠遠不能滿足農(nóng)民的實際需求，因此應(yīng)積極拓寬籌資渠道，出臺措施提高參合農(nóng)民的報銷補償比例，尤其是門診補償比例，規(guī)范二次補償程序。

第四，提高農(nóng)民教育水平，增加對人力資本的投入。教育決定了個人、地區(qū)乃至國家的發(fā)展水平，對于農(nóng)民來說，增加對教育的投入，提高對新農(nóng)合制度的認識和增進對醫(yī)療保障政策的了解，有利于發(fā)揮主觀能動性，充分享受制度帶來的正向效應(yīng)。

（感謝中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）項目組的數(shù)據(jù)支持）

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