于威威,季海音,趙平
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科,沈陽 110004)
蘇醒期躁動(dòng)是小兒全麻術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,該并發(fā)癥可長期存于記憶中,造成精神創(chuàng)傷,也嚴(yán)重影響其術(shù)后恢復(fù)。七氟醚以其誘導(dǎo)平穩(wěn),起效及蘇醒迅速等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于小兒外科短小手術(shù)麻醉,然而小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率明顯高于成人,尤其是行扁桃體及腺樣體切除術(shù)的小兒,由于術(shù)后劇烈疼痛及呼吸道梗阻等原因更容易引起躁動(dòng)。有研究報(bào)道小兒七氟醚麻醉后的躁動(dòng)發(fā)生率高達(dá)80%[1]。目前臨床上主要應(yīng)用嗎啡、芬太尼、曲馬多、可樂定、氯胺酮等來預(yù)防或治療小兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng),但以上藥物常會(huì)引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發(fā)癥,且產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果也不理想。本研究探討經(jīng)鼻應(yīng)用咪達(dá)唑侖對(duì)預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)的安全性及有效性。
選擇2012年3月至2012年7月本院年齡2~7歲、擬行全麻氣管插管下腺樣體或伴有扁桃體切除術(shù)的患者(ASA分級(jí)Ⅰ級(jí))60例為研究對(duì)象。排除合并其他基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、器官功能衰竭、發(fā)育遲緩、焦慮癥等)、對(duì)腎上腺素能受體激動(dòng)藥物過敏、近期服用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、體質(zhì)量>標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%的患兒。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒家屬同意并簽署知情同意書。將60例患兒隨機(jī)均分為2組:咪達(dá)唑侖組(MZ組),鹽水組(NS組)。2組患兒年齡、性別、體質(zhì)量及ASA分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2組患兒均常規(guī)術(shù)前禁食水,分別術(shù)前30min經(jīng)鼻滴入咪達(dá)唑侖(0.2mg·kg-1,容量配至1mL)及等容量生理鹽水。麻醉均采用8%七氟醚吸入誘導(dǎo),待患兒睫毛反射消失,開放靜脈通路,輔助通氣使MAC值達(dá)2.0~2.3并維持3min后行氣管插管,機(jī)械通氣。術(shù)中七氟醚、氧氣、笑氣維持麻醉,氧氣和笑氣比例為1∶1,流量為2L/min,使最低肺泡有效濃度(minimalalverlarconcentration,MAC)維持在 1.1~1.3。手術(shù)結(jié)束前30min靜脈點(diǎn)滴尼松(0.5mg/kg)預(yù)防術(shù)后疼痛。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟醚,待MCA值降低為0.1時(shí),吸出患兒口腔及氣管內(nèi)分泌物,患兒出現(xiàn)氣道反射后拔出氣管導(dǎo)管,5 min后送入蘇醒室。
術(shù)前記錄患兒的基礎(chǔ)情緒及給藥時(shí)鼻腔不適感,記錄給藥即刻(t1),給藥后 10min(t2),給藥后 20min(t3),入手術(shù)室(t4)的脈搏、血壓、血氧飽和度。術(shù)中每5min記錄1次血壓、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳,同時(shí)記錄手術(shù)、蘇醒和拔管時(shí)間,并記錄拔管即刻(T1),拔管后 5min(T2),10min(T3),20min(T4),30min(T5),1h(T6),2h(T7)的 PAED躁動(dòng)評(píng)分[1]、m-CHEOPS疼痛評(píng)分[2]及脈搏、血壓、血氧飽和度。入蘇醒室記錄患兒術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、舌后墜及鼻咽出血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。比較咪達(dá)唑侖滴鼻對(duì)預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)的安全性及有效性。
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),PAED躁動(dòng)評(píng)分和m-CHEOPS疼痛評(píng)分以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2組患兒基礎(chǔ)情緒、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 2組患兒基礎(chǔ)情緒、手術(shù)、蘇醒和拔管時(shí)間的比較
2組患兒咪達(dá)唑侖滴鼻后至麻醉誘導(dǎo)前脈搏、血壓、血氧飽和度無明顯波動(dòng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 2組患兒咪達(dá)唑侖滴鼻后不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度變化的比較
在 T2、T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn) MZ組的躁動(dòng)評(píng)分均低于NS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在T1和T7時(shí)間點(diǎn)MZ組和NS組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
2組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表4。
2組患兒術(shù)后均無舌后墜、鼻咽出血、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生,MZ組2例、NS組1例患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐,2者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),MZ組4例患者發(fā)生鼻腔給藥不適感,而2組患兒蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表5。
咪達(dá)唑侖為1,4苯二氮卓類化合物,具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘等作用,該藥在其針劑pH3.5~4.0時(shí)環(huán)狀結(jié)構(gòu)為開環(huán)狀,呈水溶性,在鼻腔黏膜的生理pH值作用下,其環(huán)狀結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]環(huán)狀,脂溶性增加,能夠快速通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),抑制人類膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酸載體的反向轉(zhuǎn)運(yùn),從而減少谷氨酸的釋放,具備快速起效的臨床特點(diǎn)。有研究報(bào)道咪達(dá)唑侖鼻腔給藥平均生物利用度為83.0%[3],表明咪達(dá)唑侖鼻腔給藥后吸收是十分完全的。
表3 患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分情況[M(Q)]
表4 患兒蘇醒期疼痛評(píng)分情況[M(Q)]
表5 2組患兒蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及不良反應(yīng)比較
目前國內(nèi)外已有研究報(bào)道術(shù)前經(jīng)鼻給予咪達(dá)唑侖(0.2~0.5mg·kg-1)能有效降低小兒術(shù)前的緊張情緒,產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用[4~6],但對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的影響并無相關(guān)研究報(bào)道。另外有研究報(bào)道采用七氟醚麻醉的患兒術(shù)前緊張焦慮與術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生成正相關(guān)[7]。本研究觀察經(jīng)鼻滴入咪達(dá)唑侖(0.2mg·kg-1)對(duì)小兒蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防作用,結(jié)果顯示在拔管后5min至拔管后1h,咪達(dá)唑侖(0.2mg·kg-1)能有效預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生,在拔管即刻和拔管后2h咪達(dá)唑侖組相比于鹽水組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析其原因,認(rèn)為與其他研究比較,本研究的使用劑量偏小,在拔管即刻導(dǎo)管刺激較強(qiáng),鎮(zhèn)靜水平不夠充分,導(dǎo)致MZ組的躁動(dòng)評(píng)分較高。因此,大劑量咪達(dá)唑侖的作用效果還有待進(jìn)一步研究。另外,蘇醒期躁動(dòng)多為自限性,術(shù)后2h2組患兒的躁動(dòng)水平均較低,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
小兒躁動(dòng)和疼痛的許多臨床表現(xiàn)是相互重復(fù)的,疼痛本身也是躁動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究所有患者均使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物,并同時(shí)應(yīng)用了疼痛評(píng)分量表和躁動(dòng)評(píng)分量表,目的在于能夠客觀區(qū)分兩者間的差別。研究結(jié)果顯示2組的術(shù)后疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,進(jìn)而避免了疼痛對(duì)本研究術(shù)后躁動(dòng)差異的干擾。
在本研究中,所有患兒術(shù)后均無舌后墜、鼻咽出血、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生,且圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)無明顯波動(dòng),咪達(dá)唑侖注射液的pH為3.5,相比于鼻腔偏酸,本研究也發(fā)現(xiàn)MZ組鼻腔給藥不適感發(fā)生率較高,因此專門的適合鼻腔應(yīng)用的給藥劑型還有待開發(fā)。
綜上所述,在擇期行腺樣體或伴有扁桃體切除術(shù)的小兒患者中,經(jīng)鼻滴入咪達(dá)唑侖能有效預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng),且不增加圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、惡心嘔吐、嗜睡、蘇醒延遲等不良反應(yīng)的發(fā)生。
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