我國公立醫(yī)院經(jīng)濟管理的問題梳理及組織架構(gòu)選擇

■ 趙 寧 張宗久 范 晶 方鵬騫

經(jīng)濟管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，其組織架構(gòu)是支撐公立醫(yī)院健康發(fā)展的骨骼和基礎(chǔ)。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院能否運用科學的管理理論和方法，在國家新的政策與發(fā)展環(huán)境下建立適應(yīng)改革和發(fā)展需要的新型內(nèi)部經(jīng)濟管理組織架構(gòu)，以較小的投入獲得盡可能大的社會效益和經(jīng)濟效益，促進醫(yī)院的生存和發(fā)展，是醫(yī)院管理者應(yīng)當充分重視和深入研究的問題。

1 概述

1.1 醫(yī)院經(jīng)濟管理內(nèi)涵

醫(yī)院經(jīng)濟管理的概念內(nèi)涵豐富、外延廣泛，涉及醫(yī)院日常經(jīng)營的方方面面。通常是指醫(yī)院按照醫(yī)學科學、現(xiàn)代經(jīng)濟規(guī)律和管理學的要求，運用貨幣價值理論和經(jīng)濟手段，對醫(yī)院全部活動進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督，合理籌集和使用醫(yī)院人、財、物資源，力求資源占用與產(chǎn)出的合理配比[1]。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》，醫(yī)院經(jīng)濟管理主要包括以下幾方面內(nèi)容：其一，計劃管理和定額管理。實行計劃管理和定額管理制度，是搞好醫(yī)院經(jīng)濟管理的基礎(chǔ)[2]。其二，藥品經(jīng)濟管理。藥品經(jīng)濟管理是醫(yī)院經(jīng)濟管理的一個重要組成部分[3]。其三，財務(wù)管理。包括預算管理、收入管理、支出管理、成本管理、收支結(jié)余管理、流動資產(chǎn)管理、固定資產(chǎn)管理、無形資產(chǎn)及開辦費管理、對外投資管理、負債管理、凈資產(chǎn)管理、財務(wù)清算以及財務(wù)報告分析和監(jiān)督等[4]。

1.2 政策環(huán)境

新中國成立60年來，公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟管理制度發(fā)生了多次變化，其變化是隨著醫(yī)療體制和財政制度的變化而變化的，其政策演變詳見表1

2 基本假設(shè)

2.1 西蒙的“有限理性人”假設(shè)

經(jīng)濟管理系統(tǒng)的主體要實現(xiàn)效用最大化，其基本條件要求經(jīng)濟主體必須是完全理性的，要有完全的知識、信息以及對未來的理性預期，并最終形成一個對社會是帕累托最優(yōu)的集體性決策。然而經(jīng)驗事實表明，這些假設(shè)是超理想化的，原因有二：其一，被我們收集和利用的知識和信息從來都是不完全的，甚至是相互矛盾的；其二，效用最大化要求每一個消費者對他需要的商品價格和屬性有完全的知識和信息，并對效用有嚴格的定義和統(tǒng)一的度量標準。西蒙對古典決策理論進行反思后提出用“管理人”取代“經(jīng)濟人”，并提出了有限理性假設(shè)。他指出，由于人們通常都不可能獲得與決策相關(guān)的全部信息，因此任何個人在一般條件下都只能擁有“有限理性”，人們在決策時不可能追求“最優(yōu)”的結(jié)果，而只能追求“滿意”的結(jié)果。

表1 我國公立醫(yī)院經(jīng)濟管理主要相關(guān)政策匯總

為此，本文提出研究假設(shè)之一，即：針對“有限理性”和“不完全信息”情況下的公立醫(yī)院經(jīng)濟管理，建立“專家型”經(jīng)濟管理組織架構(gòu)以完善經(jīng)濟管理監(jiān)督機制是較為理想的選擇。

2.2 基于“委托代理”理論的假設(shè)

“委托代理”理論是制度經(jīng)濟學契約理論的主要內(nèi)容之一，其中心任務(wù)是研究在利益相沖突和信息不對稱的環(huán)境下，委托人如何設(shè)計最優(yōu)契約激勵并約束代理人[5]。對于公立醫(yī)院來說，作為出資人的政府和經(jīng)營者的院長之間是比較典型的委托代理關(guān)系，兩者的效用函數(shù)并不一致，與一般委托代理關(guān)系不同的是，出資人追求的是公共利益的最大化，而代理人還追求個人的職業(yè)發(fā)展。委托代理理論用到公立醫(yī)院的治理中，即是如何設(shè)計出一個刺激結(jié)構(gòu)(契約)來誘導代理人(醫(yī)院院長)為委托人(全體人民)的利益行動。

因此，本文提出研究假設(shè)之二，即完善總會計師制度是彌合出資人與代理人目標利益錯位的理想選擇。

2.3 盧梭的“公共意志”學說

公共意志學說最早是由法國偉大的思想家盧梭提出的，他在其名著《社會契約論》中講到：“我們每個人都以其自身及其全部的力量共同置于公意的最高指導之下，并且我們在共同體中接納每一個成員作為全體之不可分割的一部分?！?“權(quán)力應(yīng)當體現(xiàn)公共意志”是近代思想啟蒙運動的重要思想成果，并在現(xiàn)代各國的法律中得到確認。從這個意義上講，公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理應(yīng)承擔這樣的職能：公立醫(yī)院經(jīng)濟管理權(quán)力應(yīng)當首先體現(xiàn)公共意志，并且以維護公共利益為首要目的。

基于此，本文提出研究假設(shè)之三，即構(gòu)建多部門參與的公立醫(yī)院經(jīng)濟管理組織架構(gòu)是保障“公共意志”較為理想的選擇。

3 問題梳理

我國公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟管理組織架構(gòu)大多仍采用“直線職能制”式的垂直管理架構(gòu)模式（見圖1），即院長由上級主管部門任命，代表出資人負責醫(yī)院全面工作；各分管副院長分別按醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤等定位，管理一些臨床醫(yī)技科室或職能管理部門。即使各醫(yī)院間有差別，也只體現(xiàn)在各醫(yī)院主管副院長所設(shè)職數(shù)、分管職能部門劃分等方面。在醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)操作流程上，副院長以下的中層職能管理部門以及再往下的基層管理班組基本也都實行的是垂直縱向管理模式。

處于經(jīng)濟管理工作紐帶地位的醫(yī)院財務(wù)部門，沿用計劃經(jīng)濟時期的財務(wù)機構(gòu)設(shè)置，按照職能設(shè)財務(wù)處（科），財務(wù)處（科）下設(shè)會計室、門急診收費處、住院處和物價組等機構(gòu)。財務(wù)處(科)統(tǒng)一管理醫(yī)院的各項財務(wù)工作，將診療收費、記賬、對外報表及付款等職能統(tǒng)一在財務(wù)處（科）下進行管理。醫(yī)院的現(xiàn)金收支崗位統(tǒng)一隸屬于財務(wù)處(科)管理，但分屬不同的科室，財務(wù)處(科）長掌管醫(yī)院財務(wù)管理權(quán)力。

公立醫(yī)院在現(xiàn)行直線職能制管理架構(gòu)下運行所暴露出的問題可歸結(jié)為：

3.1 經(jīng)濟管理模式滯后，經(jīng)濟管理意識薄弱

與現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)濟管理相比，我國醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理模式滯后，大多數(shù)醫(yī)院沒有獨立的經(jīng)濟管理機構(gòu)，也缺少真正的衛(wèi)生經(jīng)濟管理高層次的專門人才。醫(yī)院的經(jīng)濟管理工作大多由財務(wù)科進行，管理也多停留在傳統(tǒng)的核算型財務(wù)管理水平上，在財務(wù)風險管理、無形資產(chǎn)管理、預算管理方面比較薄弱，很大程度上制約了醫(yī)院經(jīng)濟管理水平的提高。在管理理念上，缺少現(xiàn)代管理與經(jīng)營管理思想，缺乏經(jīng)濟管理的參與意識和監(jiān)督意識。

3.2 業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟管理高度融合，內(nèi)部監(jiān)管職能弱化

傳統(tǒng)的以業(yè)務(wù)工作內(nèi)容和經(jīng)濟管理職能相結(jié)合形成的直線職能型結(jié)構(gòu)，雖然有利于充分發(fā)揮專業(yè)人才的作用，使管理工作專業(yè)化，但在實際工作中也暴露出其不足之處，表現(xiàn)為職能科室既負責核算又負責管理。這種情況下事權(quán)與財權(quán)的高度合一，容易導致醫(yī)院成本失控，滋生條塊分割、各自為戰(zhàn)的部門行為，致使核算不細，管理不到位，弱化了監(jiān)管職能[6]。

3.3 “公共意志”的維護者——財務(wù)管理部門工作難度與壓力大

公立醫(yī)院的財務(wù)部門雖然是經(jīng)濟管理工作樞紐，但是由于與醫(yī)院內(nèi)部其他職能管理部門處于同一層級管理地位，因此，其在履行經(jīng)濟管理職能時，實際上也只是履行程序上的經(jīng)濟管理義務(wù)。例如，預算經(jīng)費指標一旦獲院長辦公會討論通過并下達，各部門在支出預算經(jīng)費時就具有了很大的伸縮余地，財務(wù)部門對每一筆經(jīng)費的支出往往也只能履行程序上的審核，不可能真正做到實質(zhì)上的把關(guān)，一旦出現(xiàn)部門違規(guī)違紀，財務(wù)部門又往往難辭其咎[7]。

3.4 “有限理性”危機，內(nèi)部控制機制功能發(fā)揮不到位

由于實行的是切塊式的管理，一項業(yè)務(wù)從頭至尾基本都在一個部門內(nèi)完成，雖然在具體款項支付、辦理財務(wù)結(jié)算手續(xù)等方面通過醫(yī)院財務(wù)部門，但也只是履行程序上的審核功能，并不能起到真正意義上的審核監(jiān)督作用。雖然各部門內(nèi)部存在分工，并有內(nèi)部制約監(jiān)督機制，但對部門領(lǐng)導來講實際構(gòu)不成制約監(jiān)督作用，這樣相互制約的力度就會弱化，理論上的內(nèi)控機制功能發(fā)揮難以到位。

4 結(jié)論

4.1 基于假設(shè)得出的結(jié)論

首先，對于醫(yī)療機構(gòu)而言，存在著“監(jiān)督難”與“激勵難”兩大難點。根據(jù)西蒙的“有限理性人”假設(shè)和泰羅的“經(jīng)濟人”假設(shè)，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，經(jīng)營者和財務(wù)部門負責人作為代理人都是“經(jīng)濟人”，他們有追求自身效用最大化的本能，從而導致公立醫(yī)院委托人與代理人之間在目標函數(shù)上的不一致。醫(yī)院經(jīng)營者和財務(wù)管理者作為“經(jīng)濟人”，同時也僅具有“有限理性”，在決策過程中他們的行為往往偏離經(jīng)濟學假設(shè)所設(shè)定的最優(yōu)行為模式，這種偏離不可避免地會影響到公立醫(yī)院經(jīng)濟管理目標的實現(xiàn)，影響到醫(yī)院所有者的資本安全與增值，并且由于信息不對稱，醫(yī)院所有者很難對代理人實施有效監(jiān)督。

其次，由于受計劃經(jīng)濟管理模式的影響，醫(yī)院參與經(jīng)濟管理的各個部門工作相對獨立，造成實物與財務(wù)管理、財務(wù)與經(jīng)濟管理脫節(jié)，數(shù)據(jù)來源不統(tǒng)一、信息不能共享，管理效率低下等一系列問題[8]。而且，還有人片面認為經(jīng)濟管理是財務(wù)部門的事情，是管理決策層的事情，與職能部門、臨床科室關(guān)系不大。從醫(yī)院經(jīng)濟管理的整體效果來看，這種管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展的需要。因此，明確公立醫(yī)院經(jīng)濟管理權(quán)的公共意志性就是要建立健全的經(jīng)濟管理制度，加強公共意志對行使經(jīng)濟管理權(quán)力的制約，使公意有良好表達的渠道，并把對公意表達的程度以及相應(yīng)的公共利益的實現(xiàn)程度作為考察經(jīng)濟管理人員的指標，從而以完善的制度安排實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟管理權(quán)的公意性。

4.2 公立醫(yī)院經(jīng)濟管理組織架構(gòu)的選擇

4.2.1 健全總會計師制度。目前，專家管理型的經(jīng)濟管理組織架構(gòu)在企事業(yè)單位越來越多，充分體現(xiàn)財務(wù)會計管理的專業(yè)性和決策中專家意見的權(quán)威性。專家管理型是指在單位負責人下設(shè)與單位副職平級的總會計師，負責單位財務(wù)會計工作?？倳嫀熖幱趩挝还芾淼暮诵膶?，被賦予相當大的權(quán)限，擔當重大責任。對于公立醫(yī)院而言，總會計師是醫(yī)院行政領(lǐng)導成員，協(xié)助醫(yī)院院長工作，直接對醫(yī)院院長負責?？倳嫀熃M織領(lǐng)導本醫(yī)院的財務(wù)管理、成本管理、預算管理、會計核算和會計監(jiān)督等方面的工作，參與本醫(yī)院重要經(jīng)濟問題的分析和決策。

4.2.2 完善多部門參與的公立醫(yī)院經(jīng)濟管理機制。經(jīng)濟管理本質(zhì)上是為實現(xiàn)公立醫(yī)院的社會功能服務(wù)的。財務(wù)管理涉及醫(yī)院管理和運行的方方面面，涉及到各個臨床醫(yī)技科室和職能部門。缺乏各相關(guān)部門的參與，經(jīng)濟管理的決策、執(zhí)行、監(jiān)督、改進等都將面臨難以克服的問題。應(yīng)進一步確立財務(wù)部門在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的核心地位，明確其經(jīng)濟管理職責并賦予相應(yīng)的權(quán)力，增加在人力、物力、財力上的支持。在提高財務(wù)管理部門地位的同時，建立多部門參與的公立醫(yī)院經(jīng)濟管理組織架構(gòu)“公共意志”的制度保障。

衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人力資源社會保障部制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》指出，在大型公立醫(yī)院探索實行總會計師制度。新的《醫(yī)院財務(wù)制度》中明確提出“三級醫(yī)院須設(shè)置總會計師，其他醫(yī)院可根據(jù)實際情況參照設(shè)置?！睆墓芾韺W的角度看，組織運行強調(diào)協(xié)同、效率和效果，財務(wù)部門的運行也是如此，因此醫(yī)院經(jīng)管部門組織架構(gòu)的設(shè)置應(yīng)遵循一定的原則，才能使有限的人力資源協(xié)同一致，提高工作效率，產(chǎn)生良好的工作效果（見圖2）。

[1]李靜.試論現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟管理及其體系的構(gòu)建[J].中日友好醫(yī)院學報,2010,24(2):120.

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法（修改稿）[EB/OL].(1981-03-18)[2013-05-20].http://www.110.com/fagui/law_112066.html.

[3]楊鳳榮,苗繪.新形勢下醫(yī)院經(jīng)濟管理背景分析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2010(19):66-67.

[4]財政部,衛(wèi)生部.醫(yī)院財務(wù)制度[EB/OL].(2011-01-27)[2013-05-30].http://www.china.com.cn/policy/txt/2011-01/27/content_21827186.htm.

[5]Sappington, David E M, Incentives in Principal-Agent Relationships[J].Journal of Economic Perspectives.1991,2(5):45-66.

[6]王志華,林瓊菁.醫(yī)院矩陣型財務(wù)管理組織架構(gòu)的構(gòu)建[J].南京社會科學,2011(8):51-52.

[7]趙宜珍.醫(yī)院財務(wù)管理研究與實踐[M].北京：中國財經(jīng)出版社,2008.

[8]李淮涌.適應(yīng)發(fā)展需要構(gòu)建一體化醫(yī)院經(jīng)濟管理體系[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(6):77-79.