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    超聲引導(dǎo)下針刀治療肩周炎臨床觀察

    2013-11-26 00:55:08陳立早聶紅軍
    針灸臨床雜志 2013年12期
    關(guān)鍵詞:小針刀針刀肩周炎

    陳立早,聶紅軍

    (長沙市中心醫(yī)院,湖南長沙410004)

    肩周炎即肩關(guān)節(jié)周圍炎,俗稱“五十肩”、“漏肩風(fēng)”等,是中老年人的常見病,以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受限為主要特征,影響患者的日常生活,可用超聲診斷明確其病變部位。主要是由于關(guān)節(jié)退變、勞損、外傷、受涼等因素造成肩關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織的慢性無菌性炎癥,及軟組織的廣泛粘連,形成關(guān)節(jié)僵凝,引起關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)受限。治療上常選用針灸、推拿、理療、關(guān)節(jié)松動(dòng)、功能鍛煉、小針刀等。我科自2011年2月以來,運(yùn)用超聲引導(dǎo)下針刀治療肩周炎,效果較顯著。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    病例來源于長沙市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科近2年來門診及病房的肩周炎患者,將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且愿意參加治療的80例患者,采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為治療組40例(超聲引導(dǎo)下針刀治療組)、對照組40例(針刀治療組)。治療組中男14例,女26例,年齡在40~65歲,平均53.22歲,病程2~6月,平均3.52月;對照組中男12例,女28例,年齡在40~65歲,平均54.53,病程2~6月,平均3.80月。兩組患者在年齡、性別、部位、疼痛程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療過程中,兩組患者的依從性好,無病例脫落。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①有慢性勞損或外傷史,或氣血不足,復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致;②好發(fā)年齡在50歲左右,女性發(fā)病率高于男性,多為慢性發(fā)病;③肩周疼痛,夜間為甚,常因天氣變化及勞累而誘發(fā);④肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,肩部肌肉萎縮,肩前、后、外側(cè)均有壓痛,肩外展功能受限明顯,出現(xiàn)典型的扛肩現(xiàn)象;⑤X線多為陰性,病程久者可見骨質(zhì)疏松。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn);②年齡在40~65歲之間;③病程在2~6個(gè)月之間;④自愿加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書;⑤接受隨訪。

    2 材料與治療方法

    2.1 材料

    超聲設(shè)備選用菲利普公司生產(chǎn)的CX-50型彩色多普勒超聲診斷儀,L12-3型探頭;針刀選用漢章牌Ⅰ型4號(hào)一次性小針刀。

    2.2 治療方法

    2.2.1 治療組(超聲引導(dǎo)下針刀治療) 患者取健側(cè)臥位,患側(cè)朝上,先用超聲診斷儀對40例肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)及肩袖進(jìn)行掃查,掃查方法按燕氏超聲法的步驟進(jìn)行[2],對病變部位及類型進(jìn)行記錄和分析,并用龍膽紫標(biāo)記。定點(diǎn)后常規(guī)消毒、鋪巾、戴無菌手套,左手拇指在痛點(diǎn)處加壓,避開神經(jīng)血管,右手持小針刀從標(biāo)記處快速刺入(不做局麻),深度隨部位不同而定,然后在超聲的引導(dǎo)下,調(diào)整刀尖位置,直達(dá)病所,此時(shí)患者感到局部酸痛、脹痛,術(shù)者感刀下有阻力、滯刀感明顯,做縱行疏通剝離,使粘連松解,刀下感松動(dòng)后快速出針,無菌紗布壓迫針孔,外貼創(chuàng)可貼,依次操作各標(biāo)記點(diǎn)。針刀刀口線始終與神經(jīng)、血管走向一致。

    2.2.2 對照組(針刀治療組) 參照《針刀醫(yī)學(xué)》中肩周炎的操作[3]:常規(guī)消毒、鋪巾、戴無菌手套后,用針刀在喙突處喙肱肌和肱二頭肌短頭附著點(diǎn)、岡上肌抵止端、肩峰下滑囊、岡下肌和小圓肌的抵止端,分別做切開剝離或縱行疏通剝離,在肩峰下滑囊做通透剝離,如肩關(guān)節(jié)周圍尚有其它明顯壓痛點(diǎn),可在該壓痛點(diǎn)上作適當(dāng)?shù)尼樀妒中g(shù)。

    兩組患者每周1次,一周后如未愈,再行一次針刀治療,連續(xù)治療2次。

    3 療效觀察方法

    3.1 視覺模擬評分[4](Visual Analogue Scale)

    用一條長約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別“0”分端和“10”分端,“0”分表示無痛,“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人,讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。

    3.2 Constant-Murley肩功能評定標(biāo)準(zhǔn)[5]

    分別于治療前、治療2次后對兩組患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定,總分100分,其中疼痛(Pain)15分,日常生活能力(ADL)20分,關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)40分,肌力(MMT)25分。總分=疼痛+日常生活能力+關(guān)節(jié)活動(dòng)度+肌力。

    3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    根據(jù)分類資料和計(jì)量資料的特點(diǎn)分別采用χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)予以分析,分析軟件為SPSS16.0。

    4 治療結(jié)果

    4.1 超聲波檢查聲像圖類型

    ①炎癥:在肌肉、肌腱有局灶性腫大或伴低回聲;②鈣化(纖維化):在肌內(nèi)、肌腱內(nèi)有強(qiáng)回聲,部分后方伴聲影(見封三彩圖1);③破裂(撕裂):見肌肉或肌腱的邊緣完整線局部變薄或中斷[6]。治療組40例肩周炎聲像圖類型及所涉及部位的例數(shù)如表1所示。

    表1 40例肩周炎異常聲像圖 例

    4.2 兩組患者治療前、后視覺模擬評分(VAS)結(jié)果比較

    對照組治療前VAS為8.25,治療后為5.13,與治療前比較有顯著性差異(P<0.05);治療組治療前VAS為8.20,治療后為3.40,與治療前比較有顯著性差異(P<0.05),與對照組治療后VAS比較,亦有顯著性差異(P <0.05)。

    4.3 兩組患者治療前、后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分結(jié)果比較

    表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分結(jié)果比較

    5 討論

    肩周炎是中老年人的常見病、多發(fā)病,發(fā)病緩慢,其主要病理改變?yōu)殡哦^肌長短肌腫脹,關(guān)節(jié)滑膜水腫,炎性細(xì)胞浸潤及組織液滲出,進(jìn)而形成組織的粘連。其影像學(xué)檢查方法很多,如 X線、CT、MR、超聲波等,其中超聲波檢查優(yōu)點(diǎn)突出,隨著高分辨率超聲的出現(xiàn),能夠發(fā)現(xiàn)物理檢查和X線不能查及的軟組織損傷,較好的顯示肌肉、韌帶、骨骼和關(guān)節(jié)囊及外周神經(jīng)等結(jié)構(gòu),因此國內(nèi)外越來越多的醫(yī)生將超聲技術(shù)應(yīng)用于肌肉骨關(guān)節(jié)疾病的診療中。其診斷明確、微創(chuàng)無痛、操作簡便、療效好、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn),得到了醫(yī)生和患者的一致認(rèn)可[7]。由于目前操作者的熟練程度及經(jīng)驗(yàn)不足,對結(jié)果會(huì)有一定的影響,但大體上與臨床相符。

    針刀治療具有簡、便、驗(yàn)、廉等優(yōu)點(diǎn),受到不少患者和醫(yī)生的親睞,其顯著特點(diǎn)是在非可視的條件下,對病變部位進(jìn)行切割、剝離、疏通,其安全性和有效程度取決于術(shù)者對疾病的主觀認(rèn)識(shí)和施術(shù)部位解剖位置的掌握程度,不僅療效差異較大,其安全性也一直令人擔(dān)憂。由于操作者水平的參差不齊,產(chǎn)生副作用和并發(fā)癥的機(jī)率大大增加,這限制了針刀療法的推廣。筆者嘗試在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刀治療肩周炎,較好的解決了這一問題。超聲檢查不僅科學(xué)地顯示了病變的部位、性質(zhì)[8],而且術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)刀過程,為針刀導(dǎo)航,使針刀操作可視,在超聲引導(dǎo)下針刀直達(dá)病處,做到了較為精準(zhǔn)的小靶點(diǎn)松解和調(diào)節(jié),既通經(jīng)活血、平衡陰陽,又解除粘連壓迫,刺激局部小血管擴(kuò)張,使血液和淋巴環(huán)加速,促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收,使肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡得到盡早、徹底恢復(fù),由于有超聲的護(hù)航,針刀治療更加充分,少有遺漏病灶點(diǎn)。與傳統(tǒng)針刀治療相比,其安全性、有效性大大提高,且超聲成本低,對醫(yī)患均無傷害,利于推廣普及,因此有廣闊的運(yùn)用前景。

    操作過程中,未用局麻,除了考慮麻藥的過敏外,患者對小針刀治療的感覺對進(jìn)針和手術(shù)也很重要,酸、脹、酥麻感是小針刀的正常針感,如遇麻木、觸電感等則是異常感覺,此時(shí)應(yīng)調(diào)整針刀方向或停止手術(shù)。在今后的工作中,可嘗試用0.6或0.4的超微針刀,以減輕患者的疼痛;同時(shí)不斷積累軟組織超聲檢查經(jīng)驗(yàn),提高超聲與針刀操作配合的熟練程度。

    [1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:186

    [2]燕山.肩部的聲像:檢查法和測值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),1991,7(2):1112

    [3]朱漢章.針刀醫(yī)學(xué)(下冊)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2004:486

    [4]繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐(下冊)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:1168

    [5]Constant CR,Murley AH.A clinical method of functiona assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat res,1987(214):160 - 164

    [6]琚麗華,胡衛(wèi)東.肩周炎的超聲檢查及小針刀加微波聯(lián)合治療[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006(4):1316 -1317

    [7]Meislin RJ,Sperling JW,Stitik TP.Persistent shoulder pain:epidemiology,pathophysiology,and diagnosis[J].Am J Orthop,2005,12:5 -9

    [8]馮力,鄭虎山.超聲介入肩峰下滑囊聯(lián)合結(jié)節(jié)間溝注射術(shù)在肩周炎治療效果的臨床觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012(1):18-20

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